Imagem de DC Studio no Freepik
Descubra se o descredenciamento de hospitais pela Amil foi legal e saiba mais sobre seus direitos, as condições exigidas pela ANS e como agir se sentir-se prejudicado. Entenda o impacto das novas regras e como consultar os hospitais descredenciados
Recentemente, a Amil realizou uma expressiva modificação em sua rede de atendimento, descredenciando vários hospitais de referência.
O descredenciamento dos hospitais ocorreu em várias cidades e para diferentes planos da operadora de saúde.
Em São Paulo, por exemplo, beneficiários de planos de saúde Amil deixaram de contar com o atendimento em locais como o Hospital Alemão Oswaldo Cruz e o Hospital Santa Catarina.
Mas como saber se esse descredenciamento foi legal?
O advogado e professor Elton Fernandes explica que a rede ofertada pelo plano de saúde no momento da contratação implica um compromisso da operadora com os consumidores, conforme previsto em lei.
E, embora a Agência Nacional de Saúde permita o descredenciamento de um hospital, ela estabelece condições específicas para que isso ocorra. Porém, estas condições são frequentemente ignoradas pelas operadoras de planos de saúde.
Neste artigo, você saberá como identificar um descredenciamento ilegal e como buscar a manutenção da rede credenciada do plano de saúde.
Além disso, entenderá por que tem sido tão frequente o descredenciamento de hospitais pelas operadoras de saúde recentemente.
Também encontrará um passo a passo sobre como consultar os hospitais descredenciados no site da Amil. Acompanhe a leitura!
O site da Amil lista os hospitais descredenciados e a consulta pode ser feita a partir dos mais recentes e por alguns filtros, que permitem afinar a busca.
Por exemplo, você pode procurar quais foram os descredenciamentos por estado, por ano e, até mesmo, verificar quais produtos foram afetados pela alteração na rede credenciada.
Confira o passo a passo de como fazer esta consulta:
De acordo com o artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada.
Isso implica que as operadoras de saúde devem garantir a manutenção da rede credenciada ao longo do contrato.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estipula que os planos de saúde só podem descredenciar hospitais em casos excepcionais, sendo necessária a substituição por outro prestador de qualidade equivalente.
A ANS também exige que a operadora comunique o descredenciamento à agência e aos consumidores com, no mínimo, 30 dias de antecedência.
Há exceções para situações de fraude, infração sanitária ou fiscal pelo prestador de serviço médico, permitindo o descredenciamento imediato.
“É possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital. Do contrário, vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal, que pode ser combatida na Justiça via um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, explica o professor de Direito, Elton Fernandes.
Para que o descredenciamento do hospital seja legal, o plano de saúde deve se atentar para as seguintes condições:
Os descredenciamentos em massa realizados pelos planos de saúde nos últimos meses podem ser explicados pelo adiamento da implementação das novas regras da ANS que vão dificultar as alterações nas redes credenciadas.
Elas foram anunciadas em agosto de 2023, mas até o momento não entraram em vigor devido a recorrentes adiamentos. Isso tem permitido aos planos de saúde retirar de suas redes credenciadas os melhores e principais hospitais, prejudicando os consumidores.
Foi o que ocorreu, por exemplo, com a Unimed que descredenciou hospitais em São Paulo, no Rio de Janeiro, na Bahia, no Maranhão e no Distrito Federal. E com a SulAmérica, que suprimiu de sua rede vários serviços de saúde sem a devida substituição dos laboratórios e hospitais.
Tanto que um levantamento da ANS apontou que em 2023 houve mais de 2,5 mil queixas sobre descredenciamento de hospitais e clínicas. Nos primeiros cinco meses de 2024, foram 1.152 reclamações.
Porém, o fato de as novas regras da ANS ainda não estarem vigentes não significa que os descredenciamentos em massa são legais, sobretudo porque ferem o que determina o artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.
Vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal e que pode ser contestada tanto através de uma reclamação na ANS quanto na Justiça.
Infelizmente, a agência reguladora nem sempre atua adequadamente nestes casos, fazendo com que o beneficiário espere muito tempo.
Ainda assim, a Justiça pode analisar o caso e determinar o restabelecimento da rede descredenciada se entender que os requisitos não foram cumpridos pela operadora.
Ou, ainda, impedir o descredenciamento do hospital durante um período, mesmo que todos os requisitos tenham sido cumpridos, quando o consumidor está em tratamento médico ou internado no local excluído da rede credenciada, por exemplo.
Mas é importante destacar que o resultado deste tipo de decisão judicial se aplica apenas ao consumidor que ingressou com a ação e a seus dependentes, não afetando os demais associados do plano de saúde.
Converse com um advogado especialista em plano de saúde para entender as particularidades do seu caso e saber como agir neste tipo de situação.
Imagem de mrsiraphol no Freepik
As novas regras da ANS para o descredenciamento de hospitais, quando entrarem em vigor, exigirão das operadoras:
Além disso, a avaliação de equivalência de hospitais para substituição terá regras próprias, sendo realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. E o hospital substituto deve estar no mesmo município do hospital descredenciado.
Se você se sentir prejudicado, é crucial consultar um advogado especialista em planos de saúde para analisar seu caso.
Esse profissional poderá orientá-lo e, se necessário, propor uma ação judicial visando o restabelecimento da rede de atendimento.
Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Vale lembrar que o resultado dessa decisão será válido apenas para o consumidor que reclamou e seus dependentes, não afetando os demais associados do plano de saúde.
Entender seus direitos e as condições legais para o descredenciamento de hospitais é fundamental para garantir que você continue a receber o atendimento de qualidade que contratou.
Clique aqui e veja uma explicação detalhada sobre o tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
