Apesar de recorrentes negativas, a Justiça tem confirmado que o plano de saúde NotreDame deve cobrir capecitabina (Xeloda), conforme a necessidade prescrita pelo médico. Portanto, o segurado não precisa se preocupar quando receber a recusa do fornecimento.
“Há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde, sem precisar se submeter às demoras do SUS [Sistema Único de Saúde]”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Veja mais detalhes sobre essas questões a seguir, no restante deste artigo. Prossiga na leitura e saiba tudo sobre a obrigatoriedade de custeio do capecitabina pela NotreDame e como um advogado especialista em plano de saúde pode ajudá-lo a obter o medicamento.
O plano de saúde NotreDame deve cobrir capecitabina (Xeloda) sempre que houver boa recomendação médica. O capecitabina 150 mg/500 mg) é indicado em bula para o tratamento do câncer (câncer de mama, câncer colorretal e cânceres gástricos).
Porém, outros tratamentos também podem ser indicados pelos médicos (tratamentos off label). E, mesmo nesses casos, como tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o plano de saúde NotreDame é condenado custear o capecitabina.
Isso não costuma ocorrer. A Justiça, considerando a urgência descrita pelo médico no relatório clínico, costuma conceder uma tutela de urgência (liminar). Com isso, a NotreDame é obrigada a fornecer o capecitabina em prazos muito curtos.
“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial”, explica Elton Fernandes.
A partir disso, considera-se de suma importância que você solicite ao seu médico um relatório bastante detalhado e minucioso sobre seu quadro clínico, assim como sobre os riscos que você corre pela falta da medicação. Veja como funciona uma ação liminar contra plano de saúde:
A prescrição médica deverá indicar a medicação e detalhar as razões do tratamento, assim como frisar que você poderá sofrer consequências graves caso não consiga acesso ao remédio em um curto espaço de tempo.
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, detalha Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Esse relatório, acompanhado da recusa do plano de saúde por escrito, será fundamental para comprovar a existência do direito e da urgência do uso do medicamento. A NotreDame, portanto, muito embora tenha negado o fornecimento, terá que custear o capecitabina a você.
Geralmente, o plano de saúde utiliza os parâmetros da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para desviar-se de fornecer o capecitabina. Segundo as orientações da ANS, os planos de saúde são obrigados a custear capecitabina nos seguintes casos:
Mas, se você não atende a nenhum desses critérios e, ainda assim, seu médico indicou o capecitabina ao seu tratamento, não se preocupe. A Justiça também costuma conceder o direito de acesso ao capecitabina pelo plano de saúde NotreDame nesses casos.
Considerando que os parâmetros descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS são apenas exemplificativos, e não taxativos, a Justiça utiliza a prescrição médica para conceder o direito do paciente de acessar o capecitabina pela NotreDame. Observe isso na sentença transcrita a seguir:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Tratamento de Câncer de Mama. Negativa de cobertura do medicamento XELODA CAPECITANINA 500mg. Alegação de ausência de cobertura. Descabimento. Cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos. Inteligência do artigo 12, alínea "c", da Lei 9656/98. Indicação médica que se mostra suficiente para a cobertura assistencial. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS exemplificativo, que não tem competência para revogar disposição legal. Sentença mantida. Recurso desprovido.
A cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos é determinada pela Lei e acatada pela Justiça, o que indica que, ao entrar com a ação, o segurado terá grandes chances de obter uma decisão favorável que vá obrigar a NotreDame a pagar pelo capecitabina ao seu tratamento.
Se você ainda não se sente seguro ou não tem certeza sobre seu direito de acesso ao capecitabina pela NotreDame, entre em contato com nossa equipe. Poderemos te dar todos os direcionamentos necessários para que você lute pelo seu direito na Justiça.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações sobre casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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