Se você tem indicação médica e precisa da cobertura do cobimetinibe (Cotellic) pelo plano de saúde NotreDame, saiba que é possível obter o medicamento por ordem judicial, ainda que o seu caso não preencha aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
“Mais importante do que o Rol da ANS é o fato de que este medicamento tem respaldo pela comunidade científica, e claro, ele está registrado pela Anvisa no Brasil”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Descubra no restante deste artigo como a Justiça pode obrigar o plano de saúde NotreDame a custear o cobimetinibe (Cotellic 20 mg), medicamento de alto custo indicado em bula para o casos de melanoma positivo para mutações BRAF V600 irressecável ou metastático.
No ano de 2020, a incorporação da cobertura do medicamento cobimetinibe, em combinação com vemurafenibe, foi aprovada pela ANS para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAFV600 irressecável ou metastático.
Como a Lei prevê a cobertura do cobimetinibe (Cotellic) pelo plano de saúde NotreDame, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem limitar esse direito, ainda que o paciente não preencha esses critérios ou que o tratamento seja off label (fora da bula).
Em termos jurídicos, o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é o critério essencial para que um medicamento deva ser fornecido pelo plano de saúde. Ou seja, havendo o registro, o plano de saúde não poderá negar o fornecimento.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma o especialista Elton Fernandes.
Isso quer dizer que a cobertura do cobimetinibe (Cotellic) pelo plano de saúde NotreDame e a recusa em fornecê-lo é totalmente ilegal. A lei deve ser sempre superior a qualquer outro parâmetro, seja o Rol da ANS, ou até mesmo o contrato firmado junto à operadora.
A Justiça decide favoravelmente na maioria dos casos, quando o paciente apresenta o relatório médico detalhado com a prescrição do remédio e a negativa por escrito, que o plano tem a obrigação de fornecer. Isso porque os juízes consideram a negativa de custeio abusiva:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO
Esse tipo de decisão se baseia em uma lógica explicada pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes:
“Todo e qualquer contrato se submete a lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, conclui.
Desse modo, inclusive, não importa qual tipo de plano você contratou junto à operadora, já que ele é sempre inferior à Lei, e ela determina o custeio do cobimetinibe pela NotreDame (ou por qualquer outra operadora) devido ao seu registro sanitário.
Alguns pacientes preferem pedir a reanálise da solicitação de custeio, e essa pode até ser uma opção. Porém, essa reanálise não costuma reverter a negativa, de modo que só a ação judicial poderá lhe conceder o direito de acesso ao cobimetinibe pela NotreDame.
“Nesse caso, exigirá de você ingressar com uma ação contra o seu plano de saúde. Não tem nenhum problema que você peça a reanálise [...], a grande questão é: não perca muito tempo. Como o medicamento não está no Rol de Procedimentos da ANS, [...] apenas a Justiça poderá garantir a você esse direito.”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Portanto, assim que obtiver a negativa, peça ao seu advogado especialista em ação contra plano de saúde para ingressar com a ação para requerer o medicamento.
Existe um mecanismo jurídico chamado de liminar, ou antecipação de tutela. Essa liminar é concedida pelos juízes em prazos de até 48 horas, o que obriga o plano de saúde NotreDame a fornecer o cobimetinibe em poucos dias – muitas vezes em até 15 dias.
“Essa ação judicial é elaborada com pedido de liminar. De forma que, uma única ação judicial pode garantir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde”, esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
A ação liminar contra plano de saúde é bastante comum no Direito da Saúde. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Essa decisão provisória pode garantir a você, desde o começo do processo o fornecimento do cobimetinibe (Cotellic) pelo plano de saúde NotreDame. Dessa forma, você não precisará esperar até o final do processo para garantir acesso ao tratamento.
Lute pelo seu direito. Ainda tem dúvidas sobre o processo ou se você tem mesmo direito ao custeio do cobimetinibe pela NotreDame? Fale conosco e entenda tudo sobre a ação.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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