Apesar das insistentes negativas em custear a medicação aos segurados, a Justiça tem entendido em diversos processos que o plano de saúde Sul América tem obrigação de cobrir o medicamento cobimetinibe (Cotellic) para os pacientes em tratamento contra câncer.
Isto porque o argumento utilizado pelo plano de saúde de que, por não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o medicamento não tem previsão contratual é considerado abusivo e ilegal.
Portanto, se você precisa deste medicamento de alto custo e o convênio negou o fornecimento, saiba que pode consegui-lo por meio de uma ação judicial. Para que isso seja possível, é fundamental esclarecer alguns tópicos, como:
Neste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde conheça seus direitos e saiba como agir para obter o tratamento indicado por seu médico de confiança. Clique no botão abaixo e continue a leitura!
Sim, o plano de saúde Sul América tem obrigação de cobrir o medicamento cobimetinibe (Cotellic). O principal critério para que um medicamento seja coberto obrigatoriamente pelo convênio é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma o especialista.
A Agência Nacional de Saúde, apenas em 2020, decidiu pela incorporação do cobimetinibe na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer”.
No entanto, estabeleceu que a cobertura será obrigatória, a partir de 2021, quando indicado em combinação com vemurafenibe para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAF bV600 irressecável ou metastático.
Sim. Segundo Elton Fernandes, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização técnica não apresentam todos os serviços e medicamentos que um plano de saúde é obrigado a cobrir.
Por essa razão, mesmo que um medicamento como o cobimetinibe não esteja listado no Rol ou dentro de suas Diretrizes, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado.
O cobimetinibe é indicado para o tratamento de pacientes com melanoma irressecável ou metastático positivo para mutações BRAF V600 irressecável ou metastático. Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o medicamento a um paciente portador de melanoma maligno com metástase cerebral:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento cobimetinibe 60mg, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO
Na sentença, a Justiça afirma ser “abusiva a negativa de custeio de tratamento sobre o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Apenas o médico de confiança do paciente possui capacidade para determinar e melhor alternativa de medicação.
Mesmo nos casos onde o medicamento cobimetinibe é indicado para o tratamento de uma doença que não consta na indicação da bula (off label), ainda assim o plano de saúde, Sul América ou de outra operadora, deve pagar pelo tratamento.
Elton Fernandes explica que todos os planos de saúde, inclusive a Sul América, devem cobrir o cobimetinibe para os pacientes em tratamento contra o câncer: seja coletivo ou individual, por adesão ou por seguradora, todos têm a obrigação de fornecer o medicamento sempre que houver indicação médica.
“Todo e qualquer contrato se submete a lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei e a Lei dos Planos de Saúde prevê o acesso a esse tipo de medicamento”, conclui o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O que é preciso para ingressar na Justiça contra o plano de saúde e obter o cobimetinibe (Cotellic)?
O advogado orienta que você peça ao seu médico um bom e completo relatório clínico sobre o seu problema de saúde, os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento num curto espaço de tempo. De acordo com o especialista:
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que seu plano de saúde lhe forneça esse tratamento”, aconselha.
A segunda providência é pedir ao plano de saúde Sul América que envie a negativa por escrito, é seu direito assegurado em lei receber a justificativa para a recusa à cobertura do tratamento de maneira formal. “Tão logo haja a negativa do plano de saúde, não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo”, explica o advogado.
Como ingressar com a ação judicial para o fornecimento do cobemitinibe?
A orientação de Elton Fernandes é de que, em posse dos documentos, você procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e buscar a você esse direito na Justiça, pedindo uma liminar.
A liminar é uma decisão provisória que poderá permitir a você, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Desta forma, se concedida a liminar você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir acesso ao tratamento, explica o advogado Elton Fernandes.
Segundo Elton Fernandes, pacientes que entram com a ação judicial costumam ter o remédio em 5 a 7 dias após o início do processo, quando muito em 10 a 15 dias, o que é um prazo absolutamente razoável. “De modo que você não precisa nem se preocupar em pagar o início do tratamento, porque é possível conseguir isso na Justiça via liminar”, assegura o advogado.
A equipe jurídica que atua no Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é especializada em Direito da Saúde, atuando em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erros médicos e erro odontológico, processos contra seguros e ações contra planos de saúde e contra o SUS.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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