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É cada vez mais comum que os planos de saúde neguem tratamentos médicos, exames e procedimentos. E, diante dessas negativas, muitos pacientes acabam recorrendo à Justiça para garantir o direito à saúde.
Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), apenas em 2021 foram registradas mais de 142 mil ações contra planos de saúde no Brasil.
Em diversas decisões, a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes aos tratamentos prescritos por seus médicos, inclusive determinando a cobertura de medicamentos e procedimentos fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mesmo assim, muitos segurados ainda se perguntam se vale a pena entrar com ação contra o plano de saúde, especialmente pelo receio de que o processo demore.
Na maioria dos casos, as ações são propostas com pedido de liminar, justamente pela urgência do tratamento. Essa medida pode permitir que o paciente receba o atendimento necessário antes mesmo do fim do processo, caso o juiz entenda que há risco à saúde.
Antes de qualquer medida judicial, é essencial buscar orientação jurídica especializada, já que cada caso possui particularidades e pode exigir documentos e análises específicas.
A seguir, veja os principais pontos que costumam ser avaliados em casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Você pode considerar entrar com ação contra o plano de saúde quando seus direitos, previstos na legislação brasileira, são violados pela operadora.
Essa é uma alternativa indicada especialmente quando as tentativas de resolver o problema de forma extrajudicial - como negociações diretas com o plano ou reclamações à ANS - não surtiram efeito.
Os principais motivos que levam segurados a buscar a via judicial são:
Leia também: Problemas com plano de saúde: saiba quais são os principais e como solucioná-los!
Não. O plano de saúde não pode adotar nenhum tipo de retaliação contra o beneficiário que decide ingressar com uma ação judicial.
Se isso acontecesse, poderia inclusive gerar novo processo por danos morais, já que a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor garantem o direito de acesso à Justiça sem que o cidadão sofra represálias.
Na prática, o que se observa é que as operadoras tendem a respeitar as decisões judiciais e a cumprir as determinações quando o paciente busca o reconhecimento de seus direitos.
Os tratamentos e medicamentos que, geralmente, os planos de saúde costumam negar a cobertura são:
O Rol da ANS é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, servindo como referência básica para atendimentos, exames e procedimentos.
No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que, havendo respaldo técnico-científico e recomendação médica fundamentada, pode haver flexibilização do rol, de forma a permitir o acesso ao tratamento indicado.
Isso significa que a ausência de um procedimento na lista não exclui automaticamente o dever de cobertura, especialmente quando o médico responsável considera aquele tratamento essencial à saúde do paciente.
Assim, cabe ao médico indicar o tratamento mais adequado, e o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista que define os exames, consultas, tratamentos e cirurgias que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Em outras palavras, tudo o que está previsto nesse rol - desde que atendidos os critérios clínicos e diretrizes estabelecidos pela ANS - deve ser custeado pela operadora.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão responsável por regular e fiscalizar o setor de planos de saúde no Brasil.
Sua função é garantir o equilíbrio entre operadoras e consumidores, criando normas, diretrizes e regras de cobertura que asseguram a prestação adequada dos serviços de saúde suplementar.
Além disso, a ANS produz e divulga informações sobre o mercado de planos de saúde, com o objetivo de promover transparência e proteção ao consumidor.
Porém, a ANS fiscaliza apenas as próprias regras que ela cria.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ajudar quando a negativa de cobertura contraria as normas que ela própria estabelece.
No entanto, em casos que não se enquadram exatamente nas regras do Rol de Procedimentos da ANS, pode ser necessário buscar outros caminhos, como medidas administrativas ou judiciais.
É importante conhecer seus direitos e avaliar as alternativas possíveis diante de uma negativa de cobertura.
Nesses casos, profissionais com experiência em Direito à Saúde podem orientar sobre as medidas cabíveis e sobre como o Poder Judiciário tem decidido situações semelhantes, especialmente quando há indicação médica fundamentada.
Antes de tudo, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
Mesmo que na sua cidade não exista um profissional com esse tipo de especialização, isso não é um problema. Atualmente, os processos são eletrônicos, e você pode contratar um advogado de qualquer lugar do Brasil para defender seus direitos.
Inclusive, todas as etapas podem ocorrer online - desde a conversa com o advogado até uma eventual audiência, que costuma nem ser necessária nesses casos.
A relação de documentos para entrar com uma ação contra o plano de saúde varia de acordo com o motivo do processo. Mas, de forma geral, o advogado precisará dos seguintes documentos:
- RG, CPF e carteira do plano de saúde;
- Relatório médico indicando o tratamento, exame ou procedimento;
- Recusa do plano de saúde por escrito (pode ser e-mail ou qualquer documento)
Caso a ação contra o plano de saúde seja pela recusa de uma cirurgia, internação ou tratamento, pode ser necessário apresentar exames, por exemplo.
Muitas vezes, advogados que atuam na área de Direito à Saúde utilizam referências de estudos científicos e decisões judiciais anteriores para fundamentar melhor o pedido, quando o caso é semelhante.
Isso ajuda a demonstrar ao juiz que há respaldo técnico e jurídico para a cobertura do tratamento solicitado.
Além disso, pode ter acesso a plataformas pagas de estudos científicos sobre procedimentos médicos a fim de corroborar a indicação do profissional sempre que for possível.
Sim, as ações contra planos de saúde são feitas com pedido de liminar. E, por isso, costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que, geralmente, envolvem risco de danos à saúde e à vida.
Desse modo, a primeira coisa que um juiz pode analisar é a liminar contra o plano de saúde. Em resumo, a liminar é um pedido urgente feito dentro da ação judicial a fim de buscar antecipar o direito.
Para saber mais, assista a este vídeo que explica como funciona a liminar.
Embora não exista um prazo fixado em lei, é bastante comum que haja análise do pedido de liminar em 48 horas após a propositura da ação contra o plano de saúde. Em alguns casos onde há risco de morte do paciente, por exemplo, essa análise pode ocorrer no mesmo dia.
Ao conceder a liminar, o juiz poderá fixar um prazo para o cumprimento da obrigação, assim como poderá fixar desde logo uma multa caso haja o descumprimento da decisão judicial.
Ou seja, se o plano de saúde não cumpre a ordem judicial, o juiz pode multá-lo. E essa multa, se for o caso, poderá ser revertida ao final do processo em favor do próprio consumidor.
Caso o plano de saúde descumpra a ordem judicial, o juiz poderá adotar medidas para garantir o cumprimento da decisão, como a fixação de multa ou até mesmo a penhora de valores, quando necessário para assegurar o direito do paciente.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso da sua ação, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um profissional qualificado pode revelar as chances de seu processo.
Pode. No entanto, enquanto o plano de saúde recorre, ele ainda é obrigado a cumprir a ordem judicial. O simples fato de recorrer não impede o cumprimento da decisão.
Em geral, essas situações são previstas na legislação, e o juiz pode adotar medidas para garantir a efetividade da liminar.
Sim, muitas pessoas têm ingressado com ações contra planos de saúde. Atualmente, existem ao menos 523 mil processos ativos, de acordo com o STJ (Superior Tribunal de Justiça).
Embora esse número seja crescente, ele ainda é pequeno em comparação com o total de beneficiários, que chega a cerca de 53 milhões de usuários.
Sim. De acordo com o relatório "A judicialização da saúde suplementar", da FGV (Fundação Getúlio Vargas), os beneficiários dos planos de saúde obtiveram decisões favoráveis em 60% das ações no estado de São Paulo, considerando processos em 1ª e 2ª instâncias no período de 2018 a 2021.
Alguns casos ilustram situações em que o consumidor obteve, por meio de liminar, o direito ao tratamento prescrito pelo médico. Por exemplo, houve decisões determinando a cobertura de procedimentos como angioplastia e medicamentos essenciais durante o tratamento domiciliar de pacientes com câncer, enquanto o processo principal estava em andamento:
Plano de Saúde. Falta de clareza do contrato sobre cobertura ou exclusão para "angioplastia". Interpretação, por isso, favorável ao consumidor. Recusa de cobertura, no entanto, calcada em interpretação razoável do contrato pela operadora, que não tipifica ilicitude para efeito de indenização por danos morais. Procedimento, ademais, que foi realizado mediante liminar.
No caso abaixo, o plano de saúde foi obrigado a fornecer, por meio de uma liminar, o medicamento a um paciente que sofre de câncer:
Tutela antecipada – Plano de Saúde – Discussão acerca de revisão contratual para cobertura de despesas com medicamentos prescritos durante o tratamento domiciliar – usuária que sofre de câncer e não pode ficar sem a pretendida cobertura enquanto pendente a discussão.
Esses exemplos mostram que, em determinadas circunstâncias, é possível obter a cobertura de tratamentos médicos via judicialização, desde que haja fundamentação técnica e legal adequada.
O plano de saúde não pode se recusar a cumprir uma ordem judicial. Caso descumpra, podem ser aplicadas medidas como multa ou penhora de valores para garantir a execução do tratamento.
O Código de Defesa do Consumidor e os tribunais reconhecem a proteção dos consumidores nessas situações.
Em caso de negativa de cobertura ou descumprimento de decisão judicial, é recomendável buscar orientação jurídica qualificada para avaliar a melhor forma de garantir os direitos do paciente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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