Neste guia, o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor de Direito Médico e Hospitalar da pós-graduação da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito em São Paulo e do ILMM em Recife, explica que é cada vez mais comum que planos de saúde recusem tratamentos médicos, exames e procedimentos. Assim como é cada vez mais comum que pacientes recorram à Justiça contra as sucessivas negativas.
Tanto que todos os anos há milhares de ações judiciais movidas contra planos de saúde. Para se ter uma ideia, somente em 2021 foram registradas 142 mil novas ações relativas à saúde suplementar, de acordo com dados do CNJ (Conselho Nacional de Justiça).
E a Justiça tem reiterado, em diversas decisões, o direito dos pacientes aos tratamentos propostos por seus médicos. Nas sentenças, os magistrados determinam, inclusive, a cobertura de procedimentos e medicamentos ainda não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ainda assim, há muitos segurados que se questionam se a via judicial é a melhor alternativa diante de uma recusa por parte da operadora de saúde.
Outros acreditam que o processo contra o plano de saúde demora muito tempo, o que pode comprometer o tratamento médico.
No entanto, essas ações judiciais são, geralmente, movidas com pedido de liminar, justamente devido à urgência que se tem em receber o atendimento médico adequado.
Através da liminar pode-se obrigar o plano de saúde a fornecer previamente os direitos dos pacientes, muitas vezes em poucos dias. De modo que não é preciso esperar até o final do processo para iniciar o tratamento prescrito.
Mas existem alguns passos importantes nesta jornada e, aqui, explicaremos tudo o que você precisa saber.
Para começar, tenha sempre o auxílio de um advogado especialista no Direito da Saúde e, abaixo, veja os principais itens para entrar com ação contra seu plano de saúde.
Você pode considerar ajuizar uma ação contra o plano de saúde quando seus direitos, previstos na legislação brasileira, são violados pela operadora.
Esta é a melhor alternativa, sobretudo, quando já se esgotaram as tentativas de solucionar o conflito através de medidas extrajudiciais, como negociar diretamente com o plano ou reclamar com a ANS.
Os principais motivos que levam os segurados a ingressar com um processo contra o plano de saúde são:
Leia também: Problemas com plano de saúde: saiba quais são os principais e como solucioná-los!
Não, isso não acontece. Ao bem da verdade, por mais críticas que se possam fazer aos planos de saúde, nos milhares de processos que já fizemos, nunca vimos ninguém ser perseguido pela operadora.
Ao contrário disso, o que vemos é que os planos de saúde costumam respeitar mais aqueles que lutam pelos seus direitos, e exemplos não faltam sobre isso.
Os tratamentos e medicamentos que, geralmente, os planos de saúde se negam a cobrir são:
Os casos citados acima são muito comuns. Os planos de saúde, comumente, se recusam a cobrir estes procedimentos por não estarem no rol da ANS.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de medicamentos, consultas e procedimentos médicos. Ele é pré-estabelecido com uma base do que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Porém, esse rol não define que apenas os tratamentos ou medicamentos previstos nele devem ser custeados. A falta de previsão na listagem de um determinado procedimento não significa que o plano não é obrigado a cobri-lo.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação médica, é possível superar o rol da ANS para se ter a cobertura do tratamento prescrito.
Nesse sentido, vale reforçar que cabe ao médico determinar o melhor tratamento ao paciente, e o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
O rol de procedimentos da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que a operadora deve custear obrigatoriamente.
Ou seja, tudo o que está no rol de procedimentos - atendidos os critérios que estão previstos nesta lista - o plano de saúde deve cobrir.
A função da Agência Nacional de Saúde Suplementar é manter os direitos do interesse público e alinhar o mercado de assistência suplementar de saúde, sendo responsável sobre a fiscalização de normativas, fornecendo regulamentações focando na produção e difusão de informação sobre Saúde Suplementar.
Porém, a ANS fiscaliza apenas as próprias regras que ela cria.
Se o seu caso estiver em acordo com o que a ANS colocou em suas regras, sim. Do contrário, se seu caso não estiver exatamente dentro do rol da ANS, infelizmente será difícil que a agência te ajude.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar não tem dado conta do número de reclamações e processos contra os planos de saúde, portanto, não auxiliando os consumidores.
Mas, mesmo que a ANS diga que você não tem direito a determinado tratamento ou medicamento, não confie nesta informação.
Busque seus direitos e procure sempre informação junto a um advogado especialista em plano de saúde.
Este profissional saberá o entendimento e posicionamento da Justiça sobre o que você precisa e poderá orientá-lo adequadamente. Cabe destacar que a Justiça tem entendimentos muito melhores para os consumidores do que a ANS.
Primeiramente, procure um advogado especialista em plano de saúde.
Não importa se perto de onde você mora não existe um profissional especializado neste tipo de ação judicial, já que, atualmente, o processo é eletrônico.
Ou seja, você pode contratar um advogado especialista em ação contra plano de saúde de qualquer lugar do Brasil para lutar por seu direito.
Para você ter uma ideia, até conversar com o juiz pode ser feito online. Além disso, nessas ações judiciais não costuma haver audiência, e mesmo a audiência pode ser feita online, caso haja necessidade.
A relação de documentos para entrar com uma ação contra o plano de saúde varia de acordo com o motivo do processo. Mas, de forma geral, o advogado precisará dos seguintes documentos:
- RG, CPF e carteira do plano de saúde;
- Relatório médico indicando o tratamento, exame ou procedimento;
- Recusa do plano de saúde por escrito (pode ser e-mail ou qualquer documento)
Caso a ação contra o plano de saúde seja pela recusa de uma cirurgia, internação ou tratamento, pode ser necessário apresentar exames, por exemplo.
Muitas vezes, o próprio advogado poderá usar a experiência em outras ações judiciais para buscar aumentar as chances de sucesso na sua ação.
Ele pode, por exemplo, guardar os estudos científicos e as ótimas decisões judiciais para usar em processos idênticos.
Além disso, temos acesso a plataformas pagas de estudos científicos sobre procedimentos médicos a fim de corroborar a indicação do profissional sempre que for possível.
Sim, as ações contra planos de saúde são feitas com pedido de liminar. E, por isso, costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que, geralmente, envolvem risco de danos à saúde e à vida.
Desse modo, a primeira coisa que um juiz pode analisar é a liminar contra o plano de saúde. Em resumo, a liminar é um pedido urgente feito dentro da ação judicial a fim de buscar antecipar o direito.
Para saber mais sobre como funciona a liminar, assista ao vídeo abaixo:
Embora não exista um prazo fixado em lei, é bastante comum que haja análise do pedido de liminar em 48 horas após a propositura da ação contra o plano de saúde. Em alguns casos onde há risco de morte do paciente, por exemplo, essa análise pode ocorrer no mesmo dia.
Ao conceder a liminar, o juiz poderá fixar um prazo para o cumprimento da obrigação, assim como poderá fixar desde logo uma multa caso haja o descumprimento da decisão judicial.
Ou seja, se o plano de saúde não cumpre a ordem judicial, o juiz pode multá-lo. E essa multa, se for o caso, poderá ser revertida ao final do processo em favor do próprio consumidor.
Continuando o descumprimento da ordem judicial, o juiz poderá acolher o pedido do advogado especialista em Direito à Saúde a fim de penhorar a conta do plano de saúde, por exemplo, a fim de buscar a efetividade da decisão.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Pode. Mas, enquanto o plano de saúde recorre, ele precisa cumprir a ordem judicial, pois o simples fato de desejar recorrer não significa que possa não cumprir a decisão.
Então, o fato do plano de saúde recorrer não deve assustá-lo, pois um advogado especialista em plano de saúde está acostumado com isso tipo de conduta.
Sim, muita gente tem entrado com ação. Atualmente, existem ao menos 523 mil processos ativos contra os planos de saúde, de acordo com o STJ (Superior Tribunal de Justiça).
Mas esse número é ínfimo perto dos abusos cometidos pelos planos de saúde, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Ou seja, embora o número de pessoas que processam os planos de saúde seja crescente, esse contingente ainda é muito pequeno perto da quantidade de beneficiários - que chega a 50 milhões de usuários.
Sim, muitos.
De acordo com o relatório "A judicialização da saúde suplementar" da FGV (Fundação Getúlio Vargas), os beneficiários dos planos de saúde obtiveram decisões favoráveis da Justiça em 60% das ações contra os planos de saúde no estado de São Paulo. Os dados referem-se a processos em 1ª e 2ª instâncias no período de 2018 a 2021.
A seguir, veja um exemplo de ação contra o plano de saúde em que o consumidor conseguiu, por meio de uma liminar, o direito ao tratamento prescrito por seu médico. Neste caso, a operadora foi condenada por danos morais por negar o custeio da angioplastia para o segurado.
Plano de Saúde. Falta de clareza do contrato sobre cobertura ou exclusão para "angioplastia". Interpretação, por isso, favorável ao consumidor. Recusa de cobertura, no entanto, calcada em interpretação razoável do contrato pela operadora, que não tipifica ilicitude para efeito de indenização por danos morais. Procedimento, ademais, que foi realizado mediante liminar.
No caso abaixo, o plano de saúde foi obrigado a fornecer, por meio de uma liminar, o medicamento a um paciente que sofre de câncer:
Tutela antecipada – Plano de Saúde – Discussão acerca de revisão contratual para cobertura de despesas com medicamentos prescritos durante o tratamento domiciliar – usuária que sofre de câncer e não pode ficar sem a pretendida cobertura enquanto pendente a discussão.
As estatísticas mostram que, se bem elaborada a ação, as chances de vitória do paciente são altas, seja em relação à negativa de cobertura, reajuste abusivo ou cancelamento indevido.
Não, não pode. E, se fizer isso, pode ser multado e até ter a conta penhorada para que o tratamento seja feito de forma particular.
Ninguém pode se recusar a cumprir uma ordem judicial, inclusive a operadora de plano de saúde.
A decisão proferida contra o plano de saúde poderá ter uma ''penalidade'' caso a empresa não a cumpra. Essa penalidade poderá ser uma multa designada pelo juiz, por exemplo, que pode ser revertida em favor do consumidor.
Portanto, se houver recusa no cumprimento da decisão do juiz o plano de saúde poderá ser multado, além de ter que cumprir à força a ordem judicial.
O Código de Defesa do Consumidor e os tribunais se posicionam favoravelmente aos consumidores.
Portanto, com o auxilio do advogado especialista no Direito da Saúde, é possível entrar com uma ação contra o plano de saúde para buscar o tratamento prescrito.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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