Faça sua Pesquisa
Muitos pacientes com doenças graves, como câncer, doenças imunológicas e autoimunes, precisam de medicamentos de alto custo para seguir com o tratamento adequado.
Esses medicamentos, por sua importância e valor elevado, devem ser fornecidos pelos planos de saúde. Para isto, basta que estejam devidamente registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e prescritos por um médico.
Apesar disso, é muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura desses remédios de alto custo, alegando justificativas que, na maioria das vezes, são consideradas ilegais pela Justiça.
A negativa de cobertura para medicamento de alto custo pelo plano de saúde é uma das principais reclamações entre os usuários da saúde suplementar, junto com casos de reajuste abusivo. Não à toa, esse tema representa uma parte expressiva das ações judiciais contra operadoras de saúde em todo o país.
Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é mesmo obrigado a fornecer remédios caros? Essa negativa é legal?
A resposta é clara: sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos de alto custo, inclusive aqueles de uso domiciliar, sempre que houver prescrição médica adequada e respaldo científico. A negativa, nesse caso, é considerada abusiva e ilegal, podendo ser contestada judicialmente.
Se você está enfrentando essa situação, ou quer se informar melhor, este artigo vai te ajudar. A seguir, você vai entender como conseguir remédios caros pelo plano de saúde, quais são seus direitos, quando entrar com ação judicial e como funciona o pedido de liminar.
Quer saber o passo a passo sobre como mover uma ação judicial?
O artigo sobre ação de medicamento de alto custo contra plano de saúde explica direitos, prazos e como um advogado atua em casos de negativa de cobertura.
Não necessariamente.
Se o seu plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento de alto custo, o beneficiário não é obrigado, de imediato, a recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para ter acesso ao tratamento.
Isso porque, quando o remédio possui registro na Anvisa e foi prescrito de forma fundamentada pelo médico, é possível buscar o fornecimento judicialmente pelo próprio plano de saúde.
Acionar o SUS costuma ser uma alternativa apenas quando não há plano de saúde, uma vez que o processo tende a ser mais demorado e burocrático do que as ações contra operadoras, o que pode ser um obstáculo para quem precisa iniciar o tratamento com urgência.
Portanto, se você possui plano de saúde e recebeu a prescrição de um remédio de alto custo para tratamento de doença grave, é possível:
Vale lembrar que a principal justificativa dos planos para negar medicamentos de alto custo é o valor elevado das medicações.
Ainda assim, isso não é motivo legal para recusa, desde que o remédio tenha registro sanitário na Anvisa.
Medicamentos de alto custo são aqueles que têm valor elevado, geralmente utilizados no tratamento de doenças graves, raras ou crônicas. Eles costumam ser tecnologias mais recentes, muitas vezes importadas ou com produção mais limitada, o que encarece o acesso ao tratamento.
Há pessoas que classificam como um remédio caro todo aquele que está acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
Essas medicações são indicadas para condições que, sem o tratamento adequado, podem causar agravamento do quadro clínico, sequelas permanentes ou até risco de morte.
Entre os exemplos mais comuns de medicamentos de alto custo estão os utilizados para tratar:
Vale destacar que não existe uma lista oficial única que defina o que é ou não um medicamento de alto custo. A avaliação costuma considerar o preço unitário elevado, a duração do tratamento, o uso contínuo e a finalidade terapêutica.
Muitos desses medicamentos não são oferecidos diretamente nos hospitais ou farmácias convencionais. Por isso, é comum que pacientes precisem solicitar o custeio pelo plano de saúde ou buscar judicialmente o fornecimento, seja pelo plano ou, em último caso, pelo SUS.
Sim. Os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos de alto custo, desde que tenham registro sanitário e sejam prescritos com base em evidências científicas. Isso vale inclusive para medicamentos de uso domiciliar, fora do ambiente hospitalar.
A cobertura é obrigatória mesmo que o remédio não esteja no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), desde que seja essencial ao tratamento da doença do paciente.
Portanto, a recusa do plano de saúde com base em alegações como ausência no rol da ANS, tratamento experimental ou alto custo do remédio pode ser considerada abusiva e ilegal.
Assim, se o plano de saúde recusou fornecer o medicamento, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar para buscar o fornecimento do remédio.
A tramitação de pedidos de tutela de urgência costuma ser mais célere, permitindo que o juiz analise rapidamente a situação do paciente, mas os prazos podem variar.
Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito à cobertura de medicamentos caros.
Independentemente da categoria do plano - seja individual, coletivo por adesão ou empresarial - o que garante a cobertura é o fato de o medicamento ter registro sanitário. Mesmo que o remédio esteja fora do rol da ANS, o plano é obrigado a custear o tratamento.
Isso vale também para contratos de qualquer nível, como planos básicos, especiais ou executivos. A operadora não pode negar o fornecimento apenas com base na categoria do plano contratado.
Portanto, se o médico prescreveu um tratamento de alto custo com base em critérios científicos e ele está aprovado pela Anvisa, o plano de saúde deve cobri-lo, independentemente do tipo de plano.
Sim. Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-la.
Não importa se o profissional atende fora da rede credenciada: o importante é que ele seja habilitado e apresente um relatório médico detalhado, justificando a necessidade do remédio para o seu caso clínico.
Esse relatório deve conter informações como:
Importante: muitas vezes, planos de saúde e até a ANS tentam limitar o direito do paciente alegando que o medicamento não está no Rol da ANS ou que o médico não pertence à rede. Em caso de negativa, procure orientação de um advogado especialista em planos de saúde para avaliar o seu caso especificamente.
Não. O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica nem substituir o medicamento indicado por outro.
A decisão sobre qual remédio deve ser utilizado cabe exclusivamente ao seu médico de confiança, com base no seu diagnóstico e histórico clínico.
Por isso, o relatório médico é essencial. Como explicamos, ele deve conter a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o medicamento de alto custo indicado.
Confira, a seguir um exemplo de como pode ser este relatório:
Dica importante: se o plano de saúde negar o fornecimento do remédio, exija a negativa por escrito, com a justificativa detalhada. Em seguida, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
A principal razão é econômica. Muitos planos de saúde negam a cobertura de medicamentos caros para reduzir despesas, mesmo quando a negativa é indevida.
Essa prática, infelizmente, é comum, estando entre os principais problemas dos planos de saúde. No entanto, o preço elevado do remédio não isenta a operadora da obrigação de fornecê-lo, desde que:
Nesse sentido, a recusa da operadora fere seus direitos como consumidor e paciente.
A Justiça tem reconhecido, em muitas decisões, o direito de pacientes receberem medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, mesmo diante de negativas da operadora.
O entendimento dos tribunais é claro: se o medicamento tem registro sanitário e foi prescrito por um médico, o plano deve fornecer.
O plano de saúde negou os remédios Ledispavir (Sofosbuvir) e Ribavirina, usados por via oral e fora do tratamento de câncer.
Decisão da Justiça: A operadora foi obrigada a fornecer o tratamento, pois a paciente tem doença grave, a medicação tem registro na Anvisa, e a urgência foi reconhecida.
Ou seja, a exclusão do rol da ANS não impede o fornecimento e a urgência e a necessidade do tratamento foram comprovadas.
Paciente em fase cirrótica teve o pedido negado para os medicamentos Epclusa e Rebetol. O plano alegou falta de registro na Anvisa. Mas o Rebetol tem registro desde 2011, e o Epclusa foi aprovado durante o processo.
Decisão da Justiça: O tribunal considerou abusiva a negativa, reforçando que os planos não podem recusar medicamentos registrados.
Plano de saúde se recusou a cobrir remédio para tratamento de câncer.
Decisão da Justiça: O tribunal confirmou o dever de fornecer o medicamento, mesmo que o registro na Anvisa tenha ocorrido no decorrer da ação.
Não. Você não pode ser perseguido, ter seu plano de saúde cancelado ou sofrer qualquer tipo de retaliação por entrar com uma ação contra o plano.
As operadoras não podem - e não costumam - perseguir consumidores que buscam seus direitos na Justiça. Se o seu médico prescreveu um remédio de alto custo e o plano negou, você tem total liberdade para recorrer ao Judiciário.
Em situações de negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, é possível buscar a Justiça para que o direito ao tratamento seja analisado.
Quando houver prescrição médica adequada e o medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, a via judicial pode ser utilizada para solicitar o fornecimento do remédio.
Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio caro não estiver no rol da ANS.
Nesse contexto, a legislação brasileira prevê mecanismos que podem ser acionados para garantir a cobertura de medicamentos de alto custo, desde que atendidos os critérios legais.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Não. Quando se trata de saúde e pedido de medicamento de alto custo, a Justiça costuma agir com rapidez. Esses processos são considerados urgentes e, por isso, tramitam de forma mais célere.
Hoje, todo o procedimento é eletrônico. Isso significa que o advogado pode entrar com a ação de qualquer lugar do país, inclusive se você estiver em São Paulo e ele estiver em outro estado - ou vice-versa.
Além disso, esse tipo de ação normalmente não exige audiência. E, se houver, ela pode ser feita de forma online.
Logo no início do processo, o advogado fará um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar. Esse pedido busca garantir que o plano de saúde forneça imediatamente o medicamento de alto custo, sem que você precise esperar o fim do processo judicial.
Ou seja: com a liminar, é possível conseguir acesso rápido ao remédio prescrito, ainda que o plano tenha negado o custeio anteriormente.
Quer entender melhor como funciona uma liminar para medicamento de alto custo em São Paulo (ou em qualquer outro lugar do Brasil)? Clique aqui e assista ao vídeo com mais explicações sobre como funciona uma liminar.
Em São Paulo, a Justiça pode analisar pedidos de liminar para fornecimento de medicamentos de alto custo quando há laudo médico que indique urgência e o medicamento possui registro na Anvisa.
Essas decisões visam permitir o acesso temporário ao medicamento enquanto o processo judicial está em andamento, mas o resultado depende da análise do juiz, da documentação apresentada e das circunstâncias do caso.
Por exemplo, decisões da Justiça de São Paulo têm determinado que planos de saúde forneçam medicamentos de alto custo fora do rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Como os processos são eletrônicos, clientes de outros estados podem contar com advogados especializados em Direito à Saúde atuando em São Paulo, sem necessidade de deslocamento. Isto porque todo o trâmite, desde o ingresso da ação até eventual decisão sobre liminar, pode ser realizado de forma online.
Sim. Se você precisou comprar um remédio de alto custo por conta própria, é possível entrar com uma ação judicial para pedir o reembolso desse valor.
Esse tipo de ação é chamada de ação de reembolso de remédio de alto custo e pode ser movida mesmo depois da compra, desde que haja prescrição médica e o medicamento tenha registro sanitário.
No entanto, não cabe liminar nesse caso. Ou seja, você precisará aguardar o fim do processo para que o juiz determine (ou não) que o plano de saúde devolva o valor gasto.
Por isso, o ideal é sempre tentar entrar com a ação antes de comprar o medicamento, buscando uma liminar que obrigue o plano a fornecer o remédio sem custos. Mas, se a compra já foi feita, o reembolso ainda pode ser solicitado judicialmente.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
