Como processar plano de saúde que recusa tratamento médico?

Entenda como enfrentar a recusa de cirurgia ou tratamento prescrito por médico e buscar seus direitos com base na lei ao processar o plano de saúde

Receber a notícia de que seu plano de saúde não vai cobrir um tratamento essencial pode ser devastador.

Muitas vezes, quem passa por isso já está lidando com um diagnóstico difícil, enfrentando dores físicas e emocionais, e ainda precisa batalhar contra a burocracia.

O sentimento de impotência cresce diante da negativa do plano, especialmente quando os custos do tratamento são altos e o tempo é um fator crítico.

Mas saiba que você não está sozinho e que há caminhos legais para buscar seu direito à saúde. Quando um plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico e, mesmo assim, recusa a cobertura, é possível recorrer à Justiça para reverter essa decisão.

Neste artigo, explicarei os passos para processar um plano de saúde e buscar o acesso ao tratamento médico necessário.

Motivos mais comuns para a recusa de tratamento pelo plano de saúde

Os planos de saúde costumam negar tratamentos com base em diferentes justificativas, sendo as mais recorrentes as seguintes:

• Tratamento fora do rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente, mas isso não significa que tratamentos fora dessa lista não possam ser custeados pelos planos de saúde, especialmente se houver justificativa médica.
  
  
• Tratamento off label: Quando um medicamento é prescrito para uma finalidade diferente da indicada na bula, alguns planos alegam que não podem cobrir a medicação. No entanto, se houver respaldo científico e indicação médica, a cobertura pode ser exigida com base na lei.
  
  
• Procedimento experimental: Muitas operadoras alegam que determinados tratamentos são experimentais para evitar a cobertura, mesmo que já sejam respaldados pela ciência e amplamente utilizados na medicina.
  
  
• Período de carência: Em alguns casos, os planos negam cobertura alegando que o paciente ainda está dentro do período de carência. No entanto, em situações de urgência e emergência, esse prazo pode ser desconsiderado pela Justiça. 

Se seu plano de saúde negou um tratamento com base em algum desses motivos, é possível contestar a decisão judicialmente.

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O que diz a lei sobre a obrigação de cobertura dos planos de saúde?

A legislação brasileira garante o direito ao tratamento de saúde, especialmente em casos de urgência e necessidade comprovada por um médico. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor são as principais bases legais que protegem o paciente contra negativas indevidas.

O primeiro passo para se defender é entender que o rol da ANS não é taxativo: A Lei dos Planos de Saúde define que o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo, ou seja, o fato de um tratamento não estar na lista não impede sua cobertura, desde que tenha respaldo médico e científico.

Além disso, há a obrigação de cobertura em situações de urgência e emergência. Se um tratamento é essencial para evitar agravamento do quadro de saúde, a negativa do plano pode ser considerada abusiva.

Por fim, o consumidor tem direito à informação clara e objetiva. Os planos de saúde são obrigados a fornecer justificativas formais e detalhadas sobre a recusa de cobertura.

Caso a operadora do plano de saúde se recuse a cumprir essas determinações, o paciente pode buscar a Justiça para obter seu direito ao tratamento adequado.

O que fazer quando o plano de saúde recusa um tratamento médico?

Se um médico prescreveu um tratamento e o plano de saúde recusou a cobertura, comprovada a abusividade, você pode tomar medidas legais contra a negativa.

A legislação brasileira determina que os planos devem cobrir tratamentos com respaldo científico, especialmente em situações de urgência, como cirurgias e tratamentos oncológicos.

Negativas comuns incluem alegações como “tratamento fora do rol da ANS” ou “procedimento experimental”. No entanto, se o tratamento for essencial e houver indicação médica baseada em evidências científicas, é possível reverter essa decisão judicialmente.

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Etapas para processar um plano de saúde

Se você recebeu uma negativa indevida, siga os passos abaixo:

1. Reúna provas: Guarde toda a documentação médica, incluindo laudos, exames e a negativa do plano de saúde por escrito (é seu direito ter acesso a este documento)..
   
   
2. Procure um advogado especialista em Saúde: Um profissional com experiência em Direito da Saúde pode agilizar o processo e aumentar as chances de sucesso.
   
   
3. Ingresso da ação judicial: O advogado elabora uma petição inicial e encaminha ao juiz, demonstrando a necessidade e urgência do tratamento.
   
   
4. Pedido de liminar: Em muitos casos, é possível solicitar uma liminar, que pode obrigar o plano a cobrir o tratamento de forma imediata.

O papel do advogado especialista em ação contra o plano de saúde

Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde é essencial para que o processo seja conduzido da forma correta. Esse profissional tem o conhecimento necessário para:

• Avaliar a legalidade da negativa: O advogado analisa a justificativa dada pelo plano de saúde e verifica se há irregularidades.
  
  
• Elaborar uma argumentação sólida: A petição inicial deve conter embasamento jurídico forte para aumentar as chances de sucesso da ação contra o plano de saúde.
  
  
• Acompanhar o andamento do processo: Desde a solicitação da liminar até a decisão final, o advogado atua para que o paciente tenha acesso ao tratamento.
  
  
• Recorrer em instâncias superiores, se necessário: Caso a liminar seja negada ou o plano de saúde tente recorrer, o advogado pode apresentar recursos para reverter a decisão.

Portanto, um advogado experiente pode fazer toda a diferença na rapidez e no desfecho do caso, buscando que os direitos do paciente sejam respeitados.

Quanto tempo demora um processo contra plano de saúde?

O tempo pode variar dependendo do caso, mas a concessão da liminar geralmente ocorre em poucos dias. Se o plano de saúde recorrer, o processo pode se estender, mas o paciente continua protegido pela decisão provisória.

Após a liminar, a ação segue para decisão definitiva, que pode levar meses. No entanto, com um advogado especializado, a defesa dos direitos do paciente pode ser mais ágil e eficaz.

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O que fazer se a liminar for negada?

Se o juiz não conceder a liminar, ainda há alternativas para buscar o custeio do tratamento pelo plano de saúde.

Primeiramente, você pode solicitar ao médico um relatório mais detalhado reforçando a urgência do tratamento.

Depois, o advogado especialista em Saúde pode apresentar um recurso ao tribunal com este novo relatório médico para reverter a decisão.

Transformando a liminar em decisão definitiva: última etapa do processo contra o plano de saúde

A liminar é um alívio imediato, mas temporário. É essencial acompanhar o processo até que a decisão definitiva seja proferida, de forma que o tratamento não seja interrompido.

Confira, a seguir, o relato de um processo contra o plano de saúde em que a beneficiária obteve o custeio do tratamento recusado:

Portanto, se o seu plano de saúde negou um tratamento prescrito, você não está sozinho. Processar um plano de saúde que nega cirurgia ou outro procedimento essencial é um direito do paciente. E a Justiça tem sido favorável a esses casos, possibilitando o acesso à saúde.

O primeiro passo ao receber a recusa de um tratamento médico pelo plano de saúde é buscar ajuda especializada. Um advogado experiente pode acelerar o processo e buscar que seus direitos sejam respeitados. Lembre-se: o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico sem justificativa legal válida.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >