Faça sua Pesquisa
Recentemente, a Amil realizou uma expressiva modificação em sua rede de atendimento, descredenciando vários hospitais de referência.
O descredenciamento mais recente foi do A.C. Camargo Cancer Center, um dos hospitais de referência para o tratamento do câncer no Brasil, localizado em São Paulo.
De acordo com o comunicado da operadora, o atendimento no hospital deixará de ser prestado aos beneficiários da Amil a partir de 06/01/2025. E os detalhes da transição aos pacientes em tratamento médico serão divulgados pela Célula de Acolhimento Oncologia individualmente.
Esse descredenciamento de hospitais vem ocorrendo em várias cidades e para diferentes planos da operadora de saúde.
Em São Paulo, por exemplo, beneficiários de planos de saúde Amil também deixaram de contar com o atendimento em locais como o Hospital Alemão Oswaldo Cruz e o Hospital Santa Catarina.
Mas como saber se esse descredenciamento foi legal?
A rede ofertada pelo plano de saúde no momento da contratação implica um compromisso da operadora com os consumidores, conforme previsto em lei.
E, embora a Agência Nacional de Saúde permita o descredenciamento de um hospital, ela estabelece condições específicas para que isso ocorra - que, na prática, muitas vezes não são observadas pelas operadoras.
Neste artigo, você saberá como identificar um descredenciamento ilegal e como buscar a manutenção da rede credenciada do plano de saúde.
Além disso, entenderá por que tem sido tão frequente o descredenciamento de hospitais pelas operadoras de saúde recentemente.
Também encontrará um passo a passo sobre como consultar os hospitais descredenciados no site da Amil. Acompanhe a leitura!
O site da Amil lista os hospitais descredenciados e a consulta pode ser feita a partir dos mais recentes e por alguns filtros, que permitem afinar a busca.
Você pode procurar quais foram os descredenciamentos por estado, por ano e, até mesmo, verificar quais produtos foram afetados pela alteração na rede credenciada.
Se indicar, por exemplo, o Hospital HCor, saberá quando ele foi descredenciado pela operadora.
Confira o passo a passo de como fazer esta consulta:
De acordo com o artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada.
Isso implica que as operadoras de saúde devem garantir a manutenção da rede credenciada ao longo do contrato.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estipula que os planos de saúde só podem descredenciar hospitais em casos excepcionais, sendo necessária a substituição por outro prestador de qualidade equivalente.
A ANS também exige que a operadora comunique o descredenciamento à agência e aos consumidores com, no mínimo, 30 dias de antecedência.
Há exceções para situações de fraude, infração sanitária ou fiscal pelo prestador de serviço médico, permitindo o descredenciamento imediato.
“É possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital. Do contrário, vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal, que pode configurar medida ilegal, sujeita à contestação judicial”, explica o professor de Direito, Elton Fernandes.
Para que o descredenciamento do hospital seja legal, o plano de saúde deve se atentar para as seguintes condições:
Os descredenciamentos em massa realizados pelos planos de saúde nos últimos meses podem ser explicados pelo adiamento da implementação das novas regras da ANS, que dificultam as alterações nas redes credenciadas.
Elas foram anunciadas em agosto de 2023, mas só entraram em vigor no final de 2024 devido a recorrentes adiamentos. Isso acabou permitindo aos planos de saúde retirar de suas redes credenciadas os melhores e principais hospitais, prejudicando os consumidores.
Foi o que ocorreu, por exemplo, com a Unimed que descredenciou hospitais em São Paulo, no Rio de Janeiro, na Bahia, no Maranhão e no Distrito Federal. E com a SulAmérica, que suprimiu de sua rede vários serviços de saúde sem a devida substituição dos laboratórios e hospitais.
Tanto que um levantamento da ANS apontou que em 2023 houve mais de 2,5 mil queixas sobre descredenciamento de hospitais e clínicas. Nos primeiros cinco meses de 2024, foram 1.152 reclamações.
Porém, o fato de as novas regras da ANS ainda não estarem vigentes não significa que os descredenciamentos em massa são legais, sobretudo porque ferem o que determina o artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde.
Vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal e que pode ser contestada tanto através de uma reclamação na ANS quanto na Justiça.
Infelizmente, a agência reguladora nem sempre atua adequadamente nestes casos, fazendo com que o beneficiário espere muito tempo.
Ainda assim, a Justiça pode analisar o caso e determinar o restabelecimento da rede descredenciada se entender que os requisitos não foram cumpridos pela operadora.
Ou, ainda, impedir o descredenciamento do hospital durante um período, mesmo que todos os requisitos tenham sido cumpridos, quando o consumidor está em tratamento médico ou internado no local excluído da rede credenciada, por exemplo.
Mas é importante destacar que o resultado deste tipo de decisão judicial se aplica apenas ao consumidor que ingressou com a ação e a seus dependentes, não afetando os demais associados do plano de saúde.
Nessas situações, recomenda-se compreender as regras aplicáveis e, se necessário, buscar orientação jurídica para avaliar as alternativas de proteção ao direito do consumidor.
As novas regras da ANS para o descredenciamento de hospitais exigem das operadoras:
Além disso, a avaliação de equivalência de hospitais para substituição tem regras próprias, sendo realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. E o hospital substituto deve estar no mesmo município do hospital descredenciado.
Em casos de descredenciamento que causem prejuízo ao consumidor, é importante buscar informações sobre os direitos garantidos pela Lei dos Planos de Saúde e pelas normas da ANS.
Nesses contextos, a atuação de um advogado especialista em plano de saúde pode ser necessária para avaliar a legalidade da medida e esclarecer quais providências são cabíveis de acordo com a jurisprudência atual.
Vale lembrar que eventuais decisões judiciais costumam beneficiar apenas o consumidor que ingressou com a ação e seus dependentes, sem se estender aos demais beneficiários do plano.
Entender as condições legais para o descredenciamento de hospitais é essencial para assegurar que o atendimento contratado seja mantido conforme a lei.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
