Os planos de saúde devem custear embolização uterina, pois esse procedimento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, nem todos os pacientes preenchem os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde.
“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas Diretrizes de Utilização Técnica, condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde e isso terminou por inviabilizar o tratamento de centenas de pacientes”, reforça Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
A embolização da artéria uterina, ou embolização de mioma, como também é conhecida, é uma técnica inovadora indicada para o tratamento de miomas (tumores benignos no útero) que promove a oclusão da artéria uterina que supre o tumor de sangue.
Se você necessita da cobertura da embolização de mioma, saiba que a negativa de cobertura pode ser revista na Justiça. Quer saber como? Então, acompanhe a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares!
O rol da ANS determina que os planos de saúde devem custear embolização uterina apenas em alguns casos específicos, estabelecidos em suas Diretrizes de Utilização Técnica. Porém, esse negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva pela Justiça.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes.
O especialista ainda destaca: o rol da ANS e suas diretrizes de utilização são o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por essa razão, a cobertura de procedimentos que não atendem às diretrizes, assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, tem sido bastante frequente na Justiça.
Neste primeiro caso, a Justiça determinou a cobertura da embolização uterina indicando a existência de relatório médico que comprova o quadro de saúde da paciente, acometida por leiomiomas (miomas uterinos), e a presença de sintomas severos.
Tutela de urgência. Plano de saúde. Cirurgia de “embolização uterina". Paciente acometida de "leiomiomas" (miomas uterinos). Magistrado que indeferiu o pedido por não haver prova de risco à vida da autora. Perigo de dano que não se confunde com o risco à vida do paciente. Existência de relatório médico dando conta de que o quadro da autora apresenta sintomas severos, o que recomenda a antecipação pretendida. Probabilidade do direito da requerente demonstrada pela juntada aos autos de sua carteira de beneficiária do plano de saúde, bem como de recomendação do procedimento pelo médico assistente. Cirurgia, ademais, coberta pelo contrato. Decisão reformada. Recurso provido.
Neste segundo caso, a autora portadora de miomatose uterina conseguiu na Justiça a cobertura da embolização da artéria uterina indicada para reduzir o tamanho dos miomas para posterior retirada por videolaparoscopia.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de miomatose uterina. Negativa de cobertura de procedimento de embolização para redução do tamanho do mioma, para posterior retirada através de videolaparoscopia. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes jurisprudenciais. RECURSO NÃO PROVIDO.
Analisando ambos os casos, destaca-se que a presença de relatório médico é essencial para que a Justiça determine a cobertura do procedimento, ainda que o paciente não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
Os planos de saúde devem custear embolização uterina, mas, caso a cobertura seja negada, tenha em mãos a negativa por escrito e um relatório médico detalhando a necessidade do procedimento e a urgência que você possui em realizar o tratamento.
“É possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse tratamento”, explica Elton Fernandes.
Assista ao vídeo abaixo e tenha mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Em tese, o direito à cobertura da embolização de mioma seria concedido apenas ao final do processo. A liminar leva em conta a necessidade do paciente, a urgência em realizar o quanto antes o tratamento e a probabilidade do direito do autor da ação.
A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência e conhecimentos aprofundados em erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
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