O medicamento etanercepte deve ser coberto pela Sul América, apesar da negativa do plano de saúde em custear o tratamento. A Justiça tem confirmado em inúmeras decisões que a cobertura do medicamento é obrigatória a todo e qualquer convênio.
Se você precisa deste remédio, saiba que pode ter o tratamento custeado pelo plano de saúde Sul América. Basta recorrer à Justiça para obter rapidamente o acesso ao etanercepte.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, explica que a ação judicial é o modo mais rápido de obter o etanercepte após a recusa do convênio. “Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, assegura.
Acompanhe a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito e ter o tratamento recomendado por seu médico de confiança. Não perca tempo pedindo reanálises ao plano de saúde, é possível conseguir o medicamento rapidamente na Justiça.
Sempre que houver prescrição médica, o etanercepte deve ser coberto pela Sul América. Esse medicamento tem sido utilizado no tratamento de pacientes com artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante e psoríase.
Segundo a bula do medicamento, para a eficácia do tratamento é recomendada a aplicação de doses padrões de 50mg por semana, podendo variar conforme a escolha do médico. E mais: ainda que seja indicador para um tratamento diferente da bula (chamado de off label), a cobertura deve ser garantida por todo e qualquer plano de saúde.
O etanercepte é um medicamento de alto custo e, por isso, o plano de saúde se recusa a custeá-lo, sob a justificativa de que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura contratual obrigatória.
“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, com as diretrizes de utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes explica que somente o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é suficiente para garantir que o etanercepte deve ser coberto pela Sul América.
Segundo a ANS, está prevista a cobertura do medicamento etanercepte para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave, seguindo o critério:
No entanto, além de limitar a cobertura (de acordo com a diretriz citada acima), deixou de fora outras indicações de uso do medicamento que são frequentes no âmbito da saúde, o que configura uma prática abusiva.
O advogado Elton Fernandes ressalta que o plano de saúde não pode intervir na prescrição médica, pois “só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”.
O rol da ANS e suas diretrizes não podem limitar a prescrição médica, uma vez que a lei determina que medicamentos registrados pela Anvisa possuem cobertura obrigatória.
Segundo Elton Fernandes, as ações judiciais para obtenção de medicamentos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma decisão provisória que pode antecipar o direito antes do final do processo. Por isso, você não precisa se preocupar com o tempo que o processo levará, porque desde o início poderá ter acesso ao medicamento etanercepte se deferida a liminar.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
Para ingressar com a ação judicial e obter o etanercepte, você deve solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. “É seu direito exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, recomenda o especialista Elton Fernandes.
Também é preciso pedir a seu médico de confiança que faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso, explicando o porquê o medicamento é essencial para seu tratamento.
Com a recusa do plano por escrito e o relatório médico em mãos, o próximo passo é procurar ajuda especializada para ingressar na Justiça contra o plano de saúde Sul América a fim de obter o fornecimento do etanercepte.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Inúmeras sentenças confirmam o entendimento na Justiça de que o etanercepte deve ser coberto pela Sul América e que a negativa do plano de saúde é indevida e o fato de o etanercepte não estar no rol da ANS é irrelevante, devendo o medicamento ser fornecido sempre que houver indicação médica. Confira um exemplo a seguir:
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa, conforme indicação médica. Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual. Liminar concedida Sentença de parcial procedência - Recurso desprovido
A decisão judicial garantiu a paciente portador de artrite psoriásica axial e periférica o fornecimento do etanercepte mesmo após recusa do plano de saúde sob justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar.
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura do etanercepte (Enbrel) ? Precisa de orientação profissional para ingressar com a ação? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está apto a ajudá-lo.
Somos especialistas em ações contra SUS e seguros, erro médico e odontológico, ações que visam a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias e na revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
