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O medicamento etanercepte deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco para todo segurado que apresentar prescrição médica de tratamento com essa medicação específica.
Esse é o entendimento da Justiça, manifestado em diversas decisões judiciais que já garantiram a segurados, mesmo após a negativa do convênio, o acesso ao medicamento. Por isso, se você precisa deste medicamento, saiba que pode ter o tratamento custeado pelo plano de saúde Bradesco.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, a ação judicial é o modo mais rápido de obter o etanercepte após a recusa do convênio. Não perca tempo pedindo reanálises ao plano de saúde, é possível conseguir o medicamento rapidamente na Justiça.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, assegura.
Quer saber como conseguir o custeio do tratamento com o etanercepte pelo plano de saúde Bradesco? Confira neste artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, como proceder:
Saiba mais sobre o medicamento etanercepte e por que plano de saúde deve custeá-lo a você. Clique no botão abaixo e continue a leitura!
O etanercepte deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco sempre que houver prescrição médica. Ainda que o médico não seja credenciado ao plano, a cobertura deve ser garantida ao segurado.
Segundo a bula, o medicamento é indicado para redução dos sinais e sintomas e para a inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatoide, artrite idiopática, psoríase crônica. A dose recomendada é de 50mg por semana, podendo variar conforme a escolha do médico.
Ele é um medicamento de alto custo e, por isso, o plano de saúde se recusa a custeá-lo, sob a justificativa de que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o contrato não prevê a cobertura.
No entanto, o advogado Elton Fernandes explica que o medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que seria suficiente para o plano de saúde seja obrigado a cobri-lo.
“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, com as diretrizes de utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece Elton Fernandes.
O etanercepte possui registro sanitário na Anvisa, com autorização de uso para portadores de artrite reumatoide, artrite psoriásica, epondilite anquilosante e psoríase em placas. Em casos onde a prescrição difere da bula (off label), também é possível obter a cobertura.
O advogado Elton Fernandes relata que o entendimento da Justiça, confirmado em inúmeras sentenças, é de que a negativa do plano de saúde é indevida e que o etanercepte deve ser custeado pelo plano de saúde Bradesco.
Confira um exemplo a seguir:
Medicamentos necessários ao tratamento do autor. Sentença de procedência da obrigação de fazer. Condenação à indenização por danos morais em R$1.000,00. Mérito. Autor portador Artrite Psoriasica. Indicação de tratamento com etanercepte 50 mg SC - Enbrel (nome comercial). Negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está no rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Interpretação da Súmula 469 do STJ e 100 do TJSP. Tratamento que deve ser orientado pelo médico que atende o paciente e não pela operadora de plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça.
A decisão reforça que o tratamento deve ser orientado pelo médico que atende ao paciente e “não pela operadora da saúde”.
A ANS, com a atualização do Rol em 2021, passa a incorporar a cobertura obrigatória do medicamento para pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Lembre-se: a cobertura de etanercepte pelo plano de saúde é obrigatória, ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento fora da bula (off label) ou que a prescrição não atenda à DUT da ANS. Caso seja negada, consulte um especialista em Direito à Saúde.
É muito comum que esse tipo de ação judicial seja movida com um pedido de liminar. O advogado Elton Fernandes relata que a liminar é uma decisão provisória que pode antecipar o direito antes do final do processo.
Por isso, você não precisa se preocupar com o tempo que o processo levará, porque desde o início poderá ter acesso ao medicamento etanercepte pelo plano de saúde se deferida a liminar.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Para ingressar na Justiça, você deve solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. “É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, recomenda o especialista Elton Fernandes. Você também deve pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso.
“O que significa dizer isto? Significa dizer que o médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.
Com a recusa do plano por escrito e o relatório médico em mãos, o próximo passo é procurar ajuda especializada para ingressar na Justiça contra o plano de saúde Bradesco a fim de obter o fornecimento do etanercepte.
Um advogado especialista em plano de saúde e liminares é um profissional com profundo conhecimento da legislação do setor, que poderá auxiliá-lo sobre como funciona a ação e quais documentos devem ser apresentados.
