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Se você está em dúvida se plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel), saiba que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados pelos convênios e pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
O medicamento etanercepte é indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil poliarticular, espondilite anquilosante, psoríase em placas e demais condições, segundo prescrição médica.
Se você necessita do etanercepte 50 mg ou 25 mg, saiba neste artigo como agir caso a cobertura do seu tratamento seja negada e como a Justiça pode determinar o fornecimento da medicação, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS!
Diversas decisões confirmam que plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel), uma vez que a Lei determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam custeados pelos planos de saúde.
“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, com as diretrizes de utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes,
especialista em Direito da Saúde.
De acordo com a ANS, está prevista a cobertura do etanercepte para o tratamento da psoríase moderada a grave com a seguinte Diretriz de Utilização Técnica:
Essa limitação, contudo, pode ser considerada ilegal e abusiva, pois acaba impedindo o acesso de muitos outros pacientes ao tratamento necessário.
O especialista Elton Fernandes lembra que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização são apenas o mínimo obrigatório que o plano de saúde deve custear e não “tudo aquilo que o plano de saúde deve custear”.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Além disso, o custo do medicamento ou o uso off label (fora da bula) também não podem ser utilizados como alegação para que o plano de saúde negue a cobertura do tratamento prescrito. O plano de saúde NÃO DEVE interferir na prescrição médica, ainda que o profissional não faça parte da rede credenciada.
Sim. A Justiça determina que o plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel) em diversas decisões favoráveis. Abaixo, selecionamos alguns desses casos onde o plano de saúde foi obrigado a custear o medicamento, confira:
Plano de saúde – Autora portadora de psoríase – Indicação do medicamento Etanecerpte – Recusa da operadora do plano de saúde – Descabimento – Obrigação contratual – Tratamento à enfermidade que deve ser indicado pelo médico – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Manutenção da condenação por danos morais e do quantum arbitrado – Recurso não provido.
APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida (...) Recurso desprovido.
RECURSO - (...) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para o medicamento Etanercepte 50 mg (Enbrel) - Alegado uso off label da droga, a tornar experimental o tratamento - Abusividade - Indicação de uso que compete ao profissional habilitado e capacitado, não se restringindo à bula - Existência de relatório médico que justifica, de forma clara, a adequação do remédio prescrito - Obrigação da ré de custear o medicamento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO
Note que as alegações dos planos de saúde foram desconsideradas pela Justiça, pois o fato de ser um medicamento de uso domiciliar ou um tratamento off label (sem previsão na bula) são irrelevantes, uma vez que o medicamento tem registro sanitário.
Caso a cobertura seja negada, a Justiça pode determinar que o plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel). Veja o que diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa (...) A segunda coisa que você deve providenciar é pedir que o seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, orienta o advogado especialista.
Esse tipo de ação, em geral, é movido com um pedido de liminar. Em muitos casos, a liminar chega a ser analisada em até 48 horas, determinando a cobertura do medicamento em poucos dias, ainda no início do processo.
Veja o vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Sim, é possível ter acesso ao etanercepte pelo SUS. O primeiro passo é realizar a solicitação do medicamento. Caso seja negada ou haja demora em responder o seu pedido, você deve consultar um advogado especialista em SUS.
É importante que, no relatório médico, a escolha do medicamento seja justificada, destacando que outros medicamentos disponibilizados pelo sistema não são indicados para o seu tratamento. Além disso, é preciso demonstrar que o paciente não tem condições de pagar o valor do medicamento.
