Etanercepte (Enbrel): plano de saúde deve fornecer? Confira!

Se você está em dúvida se plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel), saiba que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados pelos convênios e pelo SUS (Sistema Único de Saúde).

O medicamento etanercepte é indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil poliarticular, espondilite anquilosante, psoríase em placas e demais condições, segundo prescrição médica.

• A Justiça considera a ausência do medicamento do rol da ANS?
• Mesmo sendo de uso domiciliar o etanercepte deve ser coberto?
• Como agir caso a cobertura seja negada? É preciso recorrer ao SUS?

Se você necessita do etanercepte 50 mg ou 25 mg, saiba neste artigo como agir caso a cobertura do seu tratamento seja negada e como a Justiça pode determinar o fornecimento da medicação, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS!

O plano de saúde negou a cobertura de etanercepte. Como a Justiça considera a negativa?

Diversas decisões confirmam que plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel), uma vez que a Lei determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam custeados pelos planos de saúde.

“Não se importe com o rol de procedimentos da ANS, com as diretrizes de utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes,
especialista em Direito da Saúde.

De acordo com a ANS, está prevista a cobertura do  etanercepte para o tratamento da psoríase moderada a grave com a seguinte Diretriz de Utilização Técnica:

1. pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

• índice da gravidade da psoríase por área - PASI superior a 10; ou
• acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
• índice de qualidade de vida em dermatologia - DLQI superior a 10; ou
• psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
• psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
• psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10”.

Essa limitação, contudo, pode ser considerada ilegal e abusiva, pois acaba impedindo o acesso de muitos outros pacientes ao tratamento necessário.

O especialista Elton Fernandes lembra que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização são apenas o mínimo obrigatório que o plano de saúde deve custear e não “tudo aquilo que o plano de saúde deve custear”.

“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.

Além disso, o custo do medicamento ou o uso off label (fora da bula) também não podem ser utilizados como alegação para que o plano de saúde negue a cobertura do tratamento prescrito. O plano de saúde NÃO DEVE interferir na prescrição médica, ainda que o profissional não faça parte da rede credenciada.

Existem casos em que a Justiça determinou a cobertura do medicamento?

Sim. A Justiça determina que o plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel) em diversas decisões favoráveis. Abaixo, selecionamos alguns desses casos onde o plano de saúde foi obrigado a custear o medicamento, confira:

Plano de saúde – Autora portadora de psoríase – Indicação do medicamento Etanecerpte – Recusa da operadora do plano de saúde – Descabimento – Obrigação contratual – Tratamento à enfermidade que deve ser indicado pelo médico – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Manutenção da condenação por danos morais e do quantum arbitrado – Recurso não provido 

APELAÇÃO Plano de Saúde - Ação Ordinária Autor portador de Artrite Psoriásica Axial e Periférica, CID. M 07.0, e de Psoriase Grave CID L40.0, bem como das comorbidades da psoríase como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, esteatohepatite - Prescrição médica de ETANERCEPTE (ENBREL®), em doses mensais de 50mg/Kg peso por via endovenosa Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual Liminar concedida (...) Recurso desprovido. 

RECURSO - (...) PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para o medicamento Etanercepte 50 mg (Enbrel) - Alegado uso off label da droga, a tornar experimental o tratamento - Abusividade - Indicação de uso que compete ao profissional habilitado e capacitado, não se restringindo à bula - Existência de relatório médico que justifica, de forma clara, a adequação do remédio prescrito - Obrigação da ré de custear o medicamento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO

Note que as alegações dos planos de saúde foram desconsideradas pela Justiça, pois o fato de ser um medicamento de uso domiciliar ou um tratamento off label (sem previsão na bula) são irrelevantes, uma vez que o medicamento tem registro sanitário. 

Como agir caso a cobertura seja negada?

Caso a cobertura seja negada, a Justiça pode determinar que o plano de saúde deve fornecer etanercepte (Enbrel). Veja o que diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa (...) A segunda coisa que você deve providenciar é pedir que o seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, orienta o advogado especialista.

Esse tipo de ação, em geral, é movido com um pedido de liminar. Em muitos casos, a liminar chega a ser analisada em até 48 horas, determinando a cobertura do medicamento em poucos dias, ainda no início do processo.

Veja o vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Não tenho plano de saúde. Posso ter acesso ao etanercepte pelo SUS?

Sim, é possível ter acesso ao etanercepte pelo SUS. O primeiro passo é realizar a solicitação do medicamento. Caso seja negada ou haja demora em responder o seu pedido, você deve consultar um advogado especialista em SUS.

É importante que, no relatório médico, a escolha do medicamento seja justificada, destacando que outros medicamentos disponibilizados pelo sistema não são indicados para o seu tratamento. Além disso, é preciso demonstrar que o paciente não tem condições de pagar o valor do medicamento.