Exame de colangiografia: planos de saúde devem custear!

A ANS determina: planos de saúde devem custear colangiografia. A colangiopancreatografia (CPRE) é indicada para examinar o fígado, a vesícula biliar, as vias biliares e o pâncreas, possibilitando o diagnóstico e o tratamento de:

• Cálculos e obstruções das vias biliares;
• Abertura da entrada das vias biliares para o intestino delgado (papilotomia endoscópica);
• Dilatação de áreas estreitadas na via biliar (estenose da via biliar);
• Retirada de amostras de tecidos (biópsia) em caso de suspeita de tumor da via biliar;
• Colocação de tubos para drenagem da via biliar obstruída.

Atualmente, a técnica utilizada consiste em uma biópsia indireta. Apesar de já existir a possibilidade de realizar uma biópsia direta em vias biliares por exame de colangioscopia, a inclusão do procedimento no rol da ANS foi vetada.

Como bem lembra o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) corresponde ao MÍNIMO que os planos de saúde devem custear.

Continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre a cobertura da colangiografia, fundamental no diagnóstico e tratamento de doenças como câncer periampular, colangiocarcinoma e câncer de pâncreas e saiba como garantir o seu direito!

Por que os planos de saúde são obrigados a custear a colangiopancreatografia?

Os planos de saúde devem custear colangiografia por um simples motivo: esse exame faz parte do rol de procedimentos da ANS e TUDO o que faz parte do rol de procedimentos da ANS possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Sendo assim, não se esqueça: os planos de saúde são obrigados a custear tudo aquilo que está listado no rol da ANS, no entanto, a ausência de um medicamento ou procedimento do rol não é suficiente para que a cobertura seja negada.

A ANS pode limitar a cobertura da colangiografia?

Não, nem a ANS e tampouco os planos de saúde não podem limitar a cobertura da colangiografia. A Justiça, frequentemente, tem confirmado que apenas o médico pode determinar quando e qual tratamento ou exame diagnóstico deve ser realizado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória. Plano de saúde. Tutela antecipada. Negativa de cobertura a colangiopancreatografia  retrógrada endoscópica. Radiografia com uso de contraste. Contrato que não traz referida cláusula de exclusão (a "procedimentos de alta complexidade"), a despeito do alegado pela recorrente. Termo, ademais, demasiadamente genérico e que exigiria conhecimento técnico específico. Inteligência dos arts. 46 e 47 do Código de Defesa do Consumidor. Por outro lado, há cobertura expressa a procedimentos radiológicos (e exames de radioscopia) e endoscópicos. Como se não bastasse, há previsão do procedimento, como sendo de cobertura obrigatória, em rol editado pela ANS. Autora, já idosa, corre risco de morte. Presentes os requisitos autorizadores da concessão da antecipação da tutela, mantém-se a decisão agravada. Recurso desprovido.

PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de colelitíase e esteatose hepática grau 1, associados à colecistite aguda (pedra na vesícula). Necessária a realização de um exame de imagem denominado COLANGIO RESSONANCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEM SUPERIOR. Presença dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada. Recusa, a princípio, injustificada da agravante. Doença coberta pelo convênio, a quem não cabe escolher o melhor tratamento ao paciente. Rol da ANS não é taxativo. RECURSO DESPROVIDO.

Os tipos de colangiografia existentes são a colangiopancreatografia por ressonância magnética, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e a colangiografia transhepática percutânea. A escolha cabe, exclusivamente, ao médico e seu paciente.

O que pode ser feito caso o plano de saúde negue a cobertura?

Como já dissemos anteriormente, os planos de saúde devem custear colangiografia porque esse procedimento está previsto no rol da ANS. Desse modo, caso a cobertura seja negada, será possível mover uma ação liminar contra plano de saúde.

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.

Em casos de urgência, ou seja, que o paciente corre riscos de vida ou saúde caso não realize o quanto antes o exame, é possível conseguir que o plano de saúde pague pela colangiografia ainda no início do processo.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo e entenda como entrar com uma liminar contra plano de saúde:

O que é necessário para mover uma ação contra plano de saúde?

Tenha em mãos, além do relatório médico, a negativa do plano de saúde (preferencialmente por escrito), documentos pessoais (como RG e CPF), cópia do contrato e a carteirinha do plano de saúde e exames médicos.

Em posse desses documentos, é importante que você procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde. O auxílio de um profissional que conhece bem a legislação do setor pode ser essencial para o sucesso da ação.

Esse tipo de ação leva quanto tempo?

A duração do processo que pode garantir que os planos de saúde devem custear colangiografia é uma preocupação dos consumidores que buscam esse direito. Mas, com um pedido de liminar, é possível conseguir a cobertura em pouco tempo.

“Uma liminar, geralmente, é apreciada pelo poder judiciário em 48 horas. [...] O juiz, ao deferir a sua liminar, ao entender que está presente uma aparência de direito e que também está presente a urgência, ele entrega o direito, ele concede a ordem judicial. E o réu terá que cumprir a ordem num prazo fixado pelo juiz”, explica Elton Fernandes.

A Justiça também pode determinar o reembolso dos valores que o consumidor tenha desembolsado para pagar a realização do exame. Para isso, além dos documentos citados anteriormente, comprovantes de pagamento.

Lembre-se: a colangiopancreatografia está prevista no rol da ANS. O tipo de exame, com biópsia direta ou indireta, deve ser determinado pelo médico. Caso a cobertura seja negada, entre em contato com um especialista e lute pelo seu direito!