Acionar a Justiça pode ser o melhor caminho para o segurado que precisa do custeio do medicamento ixazomibe (Ninlaro) pela Sul América. Afinal, o plano costuma negar o custeio em uma primeira solicitação, mas, por outro lado, a Justiça tem garantido o fornecimento.
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, a Sul América deve custear o ixazomibe (Ninlaro 4 mg, 3 mg ou 2,3 mg) porque o médico assistente tem o conhecimento técnico suficiente para escolher o melhor tratamento ao paciente.
“É obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento porque só o médico de sua confiança é capaz de decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma.
O medicamento de alto custo Ninlaro, como o ixazomibe é conhecido comercialmente, tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior. Se você precisa dessa terapia, veja agora como conseguir o custeio do ixazomibe pela Sul América.
A Justiça considera o que determina a Lei para conceder ao paciente acesso ao ixazomibe (Ninlaro) pela Sul América, ou seja, que todo medicamento que tenha registro sanitário na Anvisa (Agência de Vigilância Sanitária) deva ser custeado ao segurado pelo plano de saúde.
“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento na Justiça pelo seu plano de saúde, é que o medicamento, como este por exemplo, tenha registro sanitário na Anvisa”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Por isso, é muito provável que a Justiça conceda ao segurado que mova a ação judicial o direito de receber o ixazomibe pela Sul América, já que o medicamento possui essa autorização.
De maneira alguma. Não é importante para a Justiça que tipo de contrato você tem junto à operadora. Isso não pode interferir na conduta médica, que escolheu o medicamento para o seu tratamento.
“Não importa qual é o tipo de plano que você tenha, não importa se você tem um tipo de plano básico ou executivo, se seu plano de saúde é de uma empresa pequena, grande, de uma seguradora, ou até um plano de saúde autogestão, todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, informa o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, ao acionar a Justiça, você pode conseguir o custeio do ixazomibe pela Sul América, ainda que tenha um contrato básico junto ao convênio.
Não é necessário, muito embora se você já tenha gasto alguma coisa, é possível pleitear o ressarcimento desse valores, ressalta Elton Fernandes. O acesso judicial ao ixazomibe (Ninlaro) pela Sul América pode ser bastante rápido.
“Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido”, acrescenta o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Como afirma o advogado Elton Fernandes, não é necessário que você comece o tratamento por seus próprios recursos financeiros. Esse tipo de processo judicial pode ter efeito rapidamente quando se entra com um pedido de liminar.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para a Justiça, as alegações comuns dos planos de saúde como a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou de suas Diretrizes de Utilização Técnica, ou ainda de que o tratamento esteja fora da bula (off label), não são relevantes.
A ANS, no ano de 2020, promoveu reuniões que sobre atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas Diretrizes de Utilização Técnica. Durante os encontros, foi aprovada a recomendação sobre incorporar a cobertura do medicamento ixazomibe.
Foi determinado que a cobertura do ixazomibe será obrigatória a partir de 2021 quando indicado em combinação com lenalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior.
Porém, em muitos casos pacientes têm obtido, judicialmente, a cobertura de medicamentos como o ixazomibe mesmo sem preencher aos critérios estabelecidos pela ANS.
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label. [...] Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, corrobora Elton Fernandes.
Isso implica no fato de que a Justiça acaba considerando a recusa do plano em custear o medicamento como ilegal e abusiva, de modo que, na maioria dos casos, obriga-se o plano de saúde (seja Sul América ou qualquer outro) a custear o ixazomibe.
Veja um exemplo de decisão judicial:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Autor que é portador de "Mieloma Múltiplo", a quem foi prescrito o medicamento Revlimid e Ninlaro. Negativa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos não constam no rol da ANS. Aparente abusividade, nos termos de súmula do Tribunal. Cobertura por enquanto devida. Perigo de demora evidenciado. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Podemos reparar que o medicamento Ninlaro (ixazomibe) foi negado ao paciente pelo plano sob o argumento de que não consta no Rol da ANS. Porém, como vimos, essa alegação não é levada em conta pela Justiça.
Ainda com dúvidas? Entre em contato conosco e saiba mais detalhes de como proceder para ingressar na Justiça e obter o ixazomibe pela Sul América, ou por qualquer outro convênio!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe com ampla experiência em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguros e planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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