O plano de saúde NotreDame deve custear Lonquex a todo paciente que apresentar indicação médica. Ainda que seja de alto custo, esse medicamento não pode ser recusado pelo plano de saúde e diversas ações judiciais têm confirmado essa afirmação.
“Seu plano de saúde é sim obrigado a custear remédio de alto custo a você. Veja, há centenas, eu poderia até dizer milhares de decisões judiciais determinando o custeio de medicamentos de alto custo a pacientes pelo plano de saúde, sem precisar se submeter às demoras do SUS”, esclarece Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Mesmo sendo um medicamento de alto custo, o Lonquex é de uso essencial para pacientes portadores de uma condição médica chamada neutropenia (número reduzido de glóbulos brancos no sangue) O medicament, cujo princípio ativo é lipegfilgrastim 6 mg, tem cobertura obrigatória segundo as determinações da Lei.
Por isso, entenda agora alguns pontos importantes sobre a ação judicial que pode garantir o Lonquex pela NotreDame a você:
Prossiga na leitura e informe-se sobre seu direito de obter esse medicamento, ainda que seja um remédio fora do Rol de Procedimentos da ANS.
Os critérios utilizados pela Justiça para confirmar que o plano de saúde NotreDame deve custear Lonquex baseiam-se na Lei. Além da prescrição médica, indicando o tratamento, a Justiça leva em conta a autorização da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você”, confirma Elton Fernandes.
Isso é uma evidência de que o melhor caminho após receber a recusa de custeio do plano de saúde é ingressar com uma ação judicial para requerer o Lonquex pela NotreDame. Muito embora o plano recuse o fornecimento em uma primeira solicitação, a Justiça poderá obrigar que o plano pague pelo remédio.
A Justiça costuma considerar a recusa do plano de saúde em custear medicamentos como o Lonquex como abusiva e ilegal. Desse modo, as justificativas mais comuns dos convênios médicos para essa negativa de custeio são desconsideradas nas decisões mais recorrentes.
“Esqueça Rol de Procedimentos da ANS, esqueça se o contrato prevê ou não prevê. Entenda da seguinte forma: a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Portanto, não é necessário preocupar-se com a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), muito menos com o tipo de contrato, uma vez que ambos são inferiores à Lei.
Na presença de prescrição médica, não há razão para que o plano de saúde se desobrigue de custear o medicamento, isso porque a Justiça considera a indicação médica como fator essencial para garantir o custeio de medicamentos como o Lonquex, que tem registro sanitário, como nas decisões transcritas a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com adenocarcinoma de cólon. Negativa de cobertura a tratamento quimioterápico com os medicamentos Pegfilgrastin (Neulastim) e Lipegfilgrastin (Lonquex). Alegação de que não constam no rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Danos morais configurados. Conduta da ré que ultrapassou mero dissabor. Indenização mantida em R$9.000,00. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Paciente acometido de adenocarcinoma de pâncreas metastático para fígado. Recusa de fornecimento de medicação LONQUEX para utilização na quimioterapia, sob alegação de que não é indicado para esse tipo de câncer. Contrato que se submete às regras do CDC. Existência de expressa indicação médica. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa sob esse fundamento. Inteligência da Súmula 102 deste E.TJSP. RECURSO IMPROVIDO.
Isso quer dizer que é plenamente viável conseguir o custeio do Lonquex pela NotreDame ou qualquer convênio médico, caso tenha uma boa prescrição médica. Por isso, peça a seu médico que elabore um bom relatório clínico sobre seu quadro de saúde.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde tem sido bastante comum na Justiça, uma vez que o rol da ANS, que apresenta o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear, é considerado inferior à lei.
Se você tem dúvidas se o plano de saúde NotreDame deve custear Lonquex, saiba que a ação judicial costuma ser bastante segura e eficaz. Isso porque é possível acionar a Justiça com uma ação liminar contra plano de saúde, uma decisão provisória que garante o custeio de forma rápida.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS, e você, por exemplo, prefira fazer acesso dele pelo seu plano de saúde”, explica Elton Fernandes.
Há casos em que o paciente obteve a concessão de liminar em até 48 horas e o fornecimento do remédio em menos de 15 dias. Portanto, é um prazo bastante viável para começar seu tratamento. Dúvidas sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde?
Confira o vídeo abaixo sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Tenha em mãos o relatório médico indicando a prescrição do medicamento e a urgência que você possui, a negativa do plano de saúde justificando o motivo da recusa em fornecer o medicamento e fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Se ainda há dúvidas sobre esse custeio, entre em contato conosco. Podemos esclarecer suas dúvidas e orientar para ingressar na Justiça de modo seguro e adequado. Não deixe de lutar pelo direito de receber seu tratamento.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em causas relacionadas aos Direitos dos Pacientes e Consumidores, como reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos e procedimentos, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
