Após as constantes negativas dos planos de saúde, a dúvida dos pacientes que possuem indicação médica para o medicamento ranibizumabe é bastante pertinente: afinal, o Lucentis deve ser coberto pela Sul América? Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares explica:
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, explicita o especialista.
Se você precisa dessas e de outras informações para poder exigir que o plano de saúde Sul América custeie o medicamento Lucentis (10 mg/ml) que foi prescrito pelo seu médico, confira neste artigo as respostas!
Não. Mesmo um medicamento fora do rol da ANS não pode ter a cobertura negada e Lucentis deve ser coberto pela Sul América.
Conforme explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que detalha exames, terapias e procedimentos mínimos, que se configuram obrigatórios ao fornecimento pelo plano de saúde.
Essa lista é atualizada de 2 em 2 anos e juntamente com esse rol de procedimentos, para muitos casos a ANS edita também "Diretrizes de Utilização de Técnica".
Por que o rol ANS não deve impedir o acesso ao medicamento pelo plano?
Ambas (Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização Técnica) são apenas referências, que tem caráter exemplificativo, não dando conta de todas as possibilidades terapêuticas possíveis. Isso significa que o médico pode, livremente, usando de sua autonomia, indicar o medicamento que for mais adequado ao quadro clínico do paciente.
Ou seja, tudo aquilo que está descrito no Rol de procedimentos da ANS deve ser custeado pelos planos de saúde, mas, pelo fato de não esgotar todas as possibilidades de tratamento existentes, não há nada que impeça que, mesmo fora do rol de procedimentos, o plano de saúde Sul América seja obrigado a fornecer o Lucentis, indicado pelo médico de confiança do paciente.
A Justiça obriga o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento ranibizumabe, geralmente indicado para o tratamento de lesões da retina causada pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos. Observe:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR PORTADOR DE DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO POR MEIO DE INJEÇÕES INTRA-VÍTREO DO MEDICAMENTO LUCENTIS – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO - SÚMULA 102 DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA – FÁRMACO REGISTRADO PERANTE A ANVISA - COBERTURA DEVIDA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO Nº 1712163/SP e 1726563/SP - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Reconhecida a obrigação de cobertura pela ré. Rol da ANS e suas Diretrizes que não esgotam todas as possibilidades terapêuticas.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Cerceamento de defesa – Não ocorrência - Juiz como destinatário final das provas - Relatórios médicos juntados e demais documentos que se mostraram suficientes para a solução da demanda - desnecessidade de abertura de fase instrutória - Autor portador de edema macular e descolamento de retina – Indicação médica para utilização dos medicamentos LUCENTIS e OZURDEX – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que os medicamentos não integram o rol da ANS – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, ao Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recurso desprovido
Considerando a existência do registro sanitário da medicação no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), os juízes condenam o plano de saúde (seja Sul América ou qualquer outro) a custear o tratamento com ranibizumabe, já que o médico de confiança do paciente prescreveu esse medicamento.
Como faço para conseguir a medicação?
“A primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento desse medicamento. A segunda que você deve providenciar então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso, [...] Com isso na mão, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
É importante procurar ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde porque esse profissional pode manejar um processo com pedido de liminar, para obrigar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Lucentis de forma rápida.
Quer saber em quanto tempo uma liminar pode te dar o acesso ao Lucentis? Assista à explicação do advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde:
Se você precisa do custeio do ranibizumabe pela Sul América, não aceite a recusa do plano de saúde, tampouco pague pelo medicamento. É possível lutar na Justiça para garantir que o Lucentis deve ser coberto pela Sul América. E não tenha medo de punições ou represálias!
“Não se abale com a recusa. Exija do seu plano as razões escritas, e peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Saiba que é seu direito lutar para que o plano de saúde seja obrigado a custear as possibilidades de tratamentos que são indicadas para o seu quadro clínico, ainda que o seu médico de confiança não seja credenciado ao plano de saúde.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência nesse tipo de ação. Além disso, se você precisa de ajuda em casos de erro médico e odontológico, em ações contra o SUS ou seguros (seguro de vida, seguro saúde, seguro viagem, entre outros) ou na revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde conte com a nossa equipe!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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