O entendimento da Justiça é que o plano de saúde Bradesco deve pagar o remédio Lucentis (ranibizumabe) aos segurados que possuem indicação médica.
Muitos pacientes que entram com ação contra o plano de saúde, inclusive aqui no escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, conseguem rapidamente o direito do acesso ao fármaco pelo plano de saúde.
Por isso, é bastante recomendável que o paciente não se desespere com a recusa do plano e busque seus direitos, acionando a Justiça com o apoio de um advogado especialista em planos de saúde. Essa é a recomendação rotineira do advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Este artigo elucida esses questionamentos com base na legislação e no entendimento dos tribunais. Para entender melhor os movimentos que levam o plano de saúde Bradesco a ser obrigado a cobrir o ranibizumabe (Lucentis), continue a leitura.
A lei que regulamenta os planos de saúde traz o entendimento de que o plano de saúde Bradesco deve pagar o remédio Lucentis (ranibizumabe), mediante o registro sanitário na Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), que o ranibizumabe possui.
O ranibizumabe é utilizado para tratar lesões da retina causadas pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos em doenças que podem provocar diminuição da visão.
O registro na Anvisa tem sido utilizado como base para entender que o medicamento é seguro e eficaz, sendo autorizado sua prescrição no país, o que obriga o plano de saúde Bradesco a cobrir o Lucentis (10 mg/ml).
Não. A Justiça tem sido bastante efetiva nesse tipo de ação e considera que o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) não consegue dar conta de todos os procedimentos existentes no campo da medicina.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, explicita o especialista.
Isso quer dizer que o plano de saúde Bradesco é, sim, obrigado a custear o ranibizumabe, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS. Veja nestas duas decisões:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR PORTADOR DE DOENÇA OCULAR DEGENERATIVA – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO POR MEIO DE INJEÇÕES INTRA-VÍTREO DO MEDICAMENTO LUCENTIS – ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NÃO É EXAUSTIVO - SÚMULA 102 DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA – FÁRMACO REGISTRADO PERANTE A ANVISA - COBERTURA DEVIDA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO Nº 1712163/SP e 1726563/SP - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Reconhecida a obrigação de cobertura pela ré. Rol da ANS e suas Diretrizes que não esgotam todas as possibilidades terapêuticas.
Nas duas decisões, entendeu-se que o Rol de Procedimentos da ANS não pode ser parâmetro para a negativa, uma vez que, nas palavras dos juízes: “não é exaustivo”; “não esgotam todas as possibilidades terapêuticas” – o que confirma, de fato, essa posição bastante comum dos tribunais.
A Justiça costuma definir que o plano de saúde Bradesco deve pagar o remédio Lucentis (ranibizumabe) sempre que houver prescrição médica. Aqui, cabe ressaltar que a prescrição não precisa, obrigatoriamente, ser feita por um profissional credenciado ao plano.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde", afirma o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Esse entendimento da Justiça leva a decisões favoráveis ao paciente em inúmeros casos. Seguindo essa lógica, o plano de saúde Bradesco tem a obrigação de fornecer o medicamento ranibizumabe ao paciente sempre que houver prescrição médica.
Não. Sendo um medicamento registrado na Anvisa, como é o caso, e desde que a doença seja coberta pelo contrato, isso não deve ser uma razão para o plano negar o custeio da medicação. Acompanhe um exemplo de decisão nesse sentido:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Cerceamento de defesa – Não ocorrência - Juiz como destinatário final das provas - Relatórios médicos juntados e demais documentos que se mostraram suficientes para a solução da demanda - desnecessidade de abertura de fase instrutória - Autor portador de edema macular e descolamento de retina – Indicação médica para utilização dos medicamentos LUCENTIS e OZURDEX – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que os medicamentos não integram o rol da ANS – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, ao Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recurso desprovido
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com ação. Portanto, este é seu direito, você pode conseguir isso e, claro, isso pode ser obtido com uma liminar”, afirma Elton Fernandes.
A ação judicial com pedido de liminar pode garantir, ainda no início do processo, que o paciente tenha acesso ao Lucentis pelo plano de saúde. Confira neste vídeo uma explicação mais detalhada sobre o que é a liminar:
Além da prescrição médica, é importante apresentar um relatório médico bastante detalhado, falando sobre as condições clínicas do paciente. Também é necessário comprovar que o plano de saúde negou a cobertura. Solicite uma justificativa para essa recusa.
Consulte um advogado especialista em planos de saúde e liminares. Esse profissional poderá orientá-lo sobre o funcionamento do processo e orientar sobre os demais documentos e providências que devem ser tomadas para ingressar com a ação.
O plano de saúde Bradesco negou o Lucentis ou qualquer outro medicamento ou procedimento? Fale conosco, tire suas dúvidas e lute pelo seu direito!
Posso ser punida pelo plano? Como faço para entrar em contato?
Não tenha medo de ser punido ou perseguido pelo plano de saúde. Esse tipo de ação, além de ser um direito do segurado, pode servir de incentivo para que o plano de saúde melhore o atendimento prestado.
Somos especializados em Direito da Saúde e atuamos em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico, ações contra planos de saúde e revisão dos reajustes abusivos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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