Aflibercepte - Sul América é obrigada a cobrir o medicamento

A Justiça confirmou entendimento de que o plano de saúde Sul América é obrigado a cobrir o medicamento aflibercepte, comercialmente conhecido como Eylia, a todo segurado que tenha prescrição médica indicando o tratamento com o remédio, indicado contra a degeneração macular, que afeta tanto a visão de longe como a visão de perto.

O plano de saúde Sul América, assim como planos de saúde de outras operadoras (Unimed, Amil, Bradesco, entre outras) alega que, por não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o aflibercepte não tem cobertura obrigatória.

No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, lembra que o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa, que traz o mínimo que o convênio deve cobrir e não o máximo que deve ser pago.

Segundo ele, mesmo após receber a negativa do convênio, é possível conseguir o fornecimento do aflibercepte totalmente custeado pelo plano de saúde Sul América através da Justiça. “Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com o processo”, assegura o advogado. Mas:

• Quando os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos como o aflibercepte?
• O que fazer caso o plano de saúde negue a cobertura? A Justiça pode ajudar nesses casos?

Quer saber como? Continue a leitura deste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e saiba mais sobre os seus direitos como paciente e segurado de um plano de saúde!

Meu plano de saúde se nega a pagar pelo aflibercepte, alegando que o medicamento não está no rol da ANS. A negativa é justificada nesse caso?

O especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, mesmo fora do rol da ANS, o medicamento aflibercepte deve ser fornecido pelo plano de saúde Sul América porque está devidamente registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e isto garante sua cobertura.

"É irrelevante o tratamento não estar no rol da ANS ou não atender às diretrizes do rol da ANS. O paciente tem direito ao tratamento prescrito pelo médico e deve procurar a Justiça sempre que houver negativa. Nenhuma cláusula contratual se sobrepõe à lei", diz o advogado Elton Fernandes.

O especialista ressalta que, sempre que a medicação possui registro sanitário na Anvisa, diz a lei que o plano de saúde a obrigado a fornecê-la. Além disso, o advogado ressalta que, havendo prescrição médica para o tratamento com o medicamento, o plano de saúde Sul América tem obrigação de custeá-lo.

Isso porque cabe ao médico de sua confiança indicar o melhor tratamento para seu caso clínico e o convênio não pode interferir.

O que a Justiça diz sobre o assunto? É possível encontrar decisões judiciais favoráveis ao fornecimento da medicação?

A Justiça entende que o plano de saúde Sul América é obrigado a cobrir o medicamento aflibercepte. Não apenas a Sul América, mas todas as operadas. Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que confirma obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento aflibercepte:

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com edema macular diabético no olho direito. Prescrição médica positiva a tratamento por meio de injeções intraoculares com uso dos medicamentos Lucentis® (Ranibizumabe) ou Eyla® (Aflibercepte). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente registrados na Anvisa. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

A sentença destaca que “a prescrição médica se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente”. Não aceite que os seus direitos sejam prejudicados, procure um especialista e lute por eles.

O que é preciso para conseguir o aflibercepte através da ação judicial?

Para ingressar com ação judicial pelo fornecimento do aflibercepte, você deve pedir que o plano de saúde Sul América que forneça por escrito as razões pelas quais negou o medicamento. Peça, também, ao seu médico um bom relatório clínico, no qual detalhe a importância do medicamento para seu tratamento.

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.

É importante, ainda, ter a ajuda e orientação de um profissional especializado em Direito à Saúde para ingressar na Justiça contra o convênio.

“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque a Justiça tende a ignorar o rol de procedimentos da ANS e garantir o direito ao tratamento se a ação for bem feita e bem fundamentada”, afirma Elton Fernandes.

Essas ações geralmente são feitas com pedido de liminar, levando em conta a urgência que o paciente tem em utilizar o medicamento necessário para seu tratamento. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.

Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre o que é liminar: