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Entenda a cobertura de medicamentos imunobiológicos pelos planos de saúde, a DUT 65 da ANS e como proceder em casos de recusa
A necessidade de um tratamento com medicamentos imunobiológicos é uma realidade para muitos pacientes que enfrentam doenças complexas e crônicas.
Esses medicamentos, que podem ser administrados via endovenosa, subcutânea ou intramuscular, são fundamentais para o controle e tratamento de várias condições de saúde, como doenças autoimunes, inflamatórias e alguns tipos de câncer.
No entanto, a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde torna essa jornada ainda mais desafiadora.
Pacientes que já lidam com o estresse e a incerteza de suas condições de saúde encontram-se frequentemente em uma batalha adicional para obter acesso aos tratamentos necessários.
A Diretriz de Utilização 65 (DUT 65) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que as terapias imunobiológicas endovenosas, subcutâneas ou intramusculares devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Porém, essa regra ainda gera muitas dúvidas e controvérsias, já que não contempla todas as doenças e tratamentos possíveis.
Além disso, estabelece critérios para que pacientes acessem os imunobiológicos, o que restringe o acesso a casos específicos.
Mas, neste artigo, explicaremos os pontos principais dessa diretriz, os conflitos com a lei de planos de saúde e como agir caso seu medicamento imunobiológico tenha sido recusado.
Vá direto ao ponto:
Os medicamentos imunobiológicos são uma classe de medicamentos biológicos que atuam no sistema imunológico, modulando a resposta imune do organismo.
Eles são utilizados no tratamento de diversas doenças, principalmente doenças autoimunes, inflamatórias e alguns tipos de câncer.
Os imunobiológicos atuam de diferentes maneiras, dependendo da doença a ser tratada: alguns bloqueiam moléculas inflamatórias específicas, enquanto outros estimulam ou inibem a atividade de células do sistema imunológico.
Ou seja, existem diversos tipos de medicamentos imunobiológicos, incluindo anticorpos monoclonais, proteínas de fusão e citocinas recombinantes.
É importante destacar que o tratamento com imunobiológicos deve ser sempre acompanhado por um médico especialista. Isto porque esses medicamentos podem apresentar efeitos colaterais e exigem monitoramento constante.
Os imunobiológicos representam um avanço significativo no tratamento de diversas doenças, proporcionando esperança para pacientes que lidam com condições desafiadoras.
Esses medicamentos atuam diretamente no sistema imunológico, oferecendo alívio e controle para uma ampla gama de doenças.
A seguir, exploramos algumas das principais doenças que podem ser tratadas com imunobiológicos:
A DUT 65 da ANS determina que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir terapias imunobiológicas endovenosas, intramusculares ou subcutâneas.
Na prática, isso significa que se um medicamento imunobiológico prescrito para você se enquadrar nessas categorias, a operadora deve fornecer a cobertura.
A polêmica surge, no entanto, porque, mesmo com essa diretriz, algumas operadoras de planos de saúde se apegam a detalhes da regra para negar a cobertura de determinados medicamentos ou alegar que a doença do paciente não está dentro do rol da ANS.
Isso pode ocorrer por diferentes motivos, como:
Acontece que a Lei dos Planos de Saúde diz que todas as doenças listadas no código CID devem ter cobertura obrigatória.
Do mesmo modo, a lei estabelece que os tratamentos certificados pela ciência devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Porém, a DUT 65 lista apenas algumas doenças e tratamentos específicos que devem ser cobertos, criando um descompasso entre a diretriz da ANS e a lei.
A DUT da ANS lista alguns medicamentos imunobiológicos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde.
De acordo com a regra, a cobertura deve ocorrer somente para as doenças e situações relacionadas no rol da ANS.
Confira, a seguir, a lista de imunobiológicos indicados para doenças específicas na DUT 65:
A DUT 65 também prevê a cobertura de tratamentos imunobiológicos para artrite reumatoide, artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil, Doença de Crohn e espondilite anquilosante.
Muitos medicamentos imunobiológicos são negados ou têm seu fornecimento atrasado pelas operadoras de planos de saúde.
E a verdade é que há um método por trás dessa prática. Isto porque quanto mais tempo a operadora demora para fornecer o medicamento, mais ela economiza.
O alto custo dos medicamentos imunobiológicos é um fator determinante para a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde.
A complexidade na produção, os altos investimentos em pesquisa e desenvolvimento, e a exclusividade das patentes resultam em preços elevados dessas medicações.
Sendo assim, mesmo que o paciente entre com uma ação judicial para liberar o tratamento, o plano de saúde já terá economizado por não fornecer o tratamento durante meses, compensando gastos futuros.
Além disso, a restrição imposta pela DUT do rol da ANS contribui para que as operadoras tenham um argumento para a recusa.
Por exemplo, medicamentos como adalimumabe, dupilumabe e belimumabe estão na regra da ANS, mas apenas para situações específicas, o que deixa muitos beneficiários de planos de saúde sem a cobertura necessária.
Se você se deparar com a negativa de cobertura de um medicamento imunobiológico, você pode seguir alguns caminhos para acessar o tratamento de que necessita.
Primeiramente, verifique se o nome da sua doença ou do medicamento (pelo princípio ativo) está listado na regra da ANS. Isso pode ser feito acessando a Resolução Normativa n. 465 da ANS e consultando a DUT 65 no Anexo II.
Caso seu medicamento não esteja listado, dificilmente a operadora aprovará o fornecimento do imunobiológico, mesmo diante de um relatório médico que justifique sua necessidade.
Se a operadora recusar a cobertura, você até pode fazer uma reclamação na ANS e pedir reanálise do caso. Porém, não estando em acordo com a DUT, é improvável que haja a liberação pelo plano de saúde.
Dessa forma, se a situação não for resolvida, considere procurar um advogado especialista em planos de saúde para discutir as particularidades do seu caso e as possibilidades de cobertura, inclusive através de uma ação judicial.
Muitos pacientes acabam recorrendo à Justiça para conseguir a liberação de tratamentos e medicamentos que estão em acordo com a ciência e cobertos pela lei, mas que não se encaixam nas regras da ANS.
Hoje, os processos judiciais são feitos inteiramente de forma eletrônica, permitindo reuniões online com advogados e facilitando o acesso à ajuda especializada.
Caso o seu advogado identifique viabilidade em lutar pelo seu direito, ele pode mover uma ação judicial com pedido de liminar (ordem judicial provisória) para liberar seu tratamento. Saiba mais como funciona a liminar neste vídeo.
Além disso, é essencial que o profissional saiba produzir provas e rebater argumentações da operadora para transformar a liminar em uma decisão final e definitiva.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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