Plano de saúde Sul América deve custear palbociclibe (Ibrance)

Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde, respaldado por diversas decisões judiciais, o plano de saúde Sul América deve custear palbociclibe (Ibrance) aos segurados que possuem indicação de tratamento com essa medicação. 

“O Palbociclibe já possui registro sanitário no Brasil e nenhum plano de saúde pode recusar o custeio do medicamento. O paciente que não conseguir obter a medicação deve ingressar com ação judicial a fim de obter tal direito imediatamente na Justiça”, afirma Elton Fernandes.

Palbociclibe, conhecido comercialmente pelo nome Ibrance, é um medicamento indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina com letrozol como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa ou fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

Por isso, mesmo que o plano de saúde Sul América tenha respondido à sua solicitação do custeio do palbociclibe com uma negativa, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar e conseguir rapidamente acesso ao medicamento custeado pelo plano de saúde. 

Se esse é o seu caso, confira neste artigo:

• As razões pelas quais a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Palbociclibe.
• Quais os requisitos e procedimentos que você deve seguir para conseguir o custeio do Palbociclibe junto ao plano de saúde Sul América.

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A Sul América alegou que não é obrigada a custear o palbociclibe porque o tratamento não está no Rol da ANS.  A cobertura pode ser negada?

Não. O advogado Elton Fernandes afirma que, se o seu médico optou pelo uso do medicamento no seu tratamento, é um direito seu, previsto em lei, ainda que não esteja descrito no rol da Agência Nacional de Saúde, que o plano de saúde Sul América forneça o palbociclibe (Ibrance).

A medicina é uma ciência que avança rapidamente, por isso todos os anos surgem novas técnicas, exames, terapias e medicamentos. É importante ressaltar que o Rol editado pela ANS é uma lista exemplificativa, atualizada esporadicamente (a cada 2 anos apenas), e constitui somente uma referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória. 

Por exemplo, a ANS incluiu o palbociclibe em seu rol, mas apenas para um tratamento muito específico: 

• câncer de mama avançado ou metastático HR+/ HER2-, em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

Desse modo, sempre que o paciente não atende exatamente ao que está descrito no rol da ANS, os planos de saúde se recusam a cobrir o medicamento.

No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, devendo, neste caso, haver a cobertura do tratamento.

Por isso, não se contente com a recusa do plano de saúde, saiba que é plenamente possível obter o custeio do palbociclibe através da Justiça.

Contratei um plano básico da operadora Sul América, tenho direito a requerer o tratamento com Palbociclibe pelo plano?

Sim. De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares:

“Não importa o tipo de plano de saúde, se é básico ou executivo, se seu plano é de uma operadora pequena, grande ou até um plano de saúde auto gestão” destaca.

Caso a opção de seu médico seja que esse é o melhor tratamento para você, o plano de saúde Sul América é obrigado a custear seu tratamento, ainda que seu plano seja básico.

Quais são os requisitos para a Justiça condenar o plano de saúde Sul América a custear meu tratamento com Palbociclibe? 

Ainda que a ANS não apresente o tratamento do seu quadro clínico como um procedimento padrão, o seu médico, como bem afirma o Elton Fernandes, “com o que se chama de medicina baseada em evidências, tem conhecimento sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento de uma doença que não está na bula” e pode recomendá-lo no seu tratamento.

Isso significa que se o seu médico escolheu o medicamento para o seu tratamento, como ele é registrado na Anvisa, o plano de saúde Sul América deve custear palbociclibe (Ibrance), com o respaldo da Justiça. Veja nesta decisão judicial:

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento prescrito à requerente, portadora de câncer (neoplasia de mama recidivada). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido

A Justiça considera que a prescrição médica é mais importante do que qualquer outro fator, como o fato de o palbociclibe ser um medicamento de alto custo de uso domiciliar.

Ainda que meu caso não conste na bula, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o Palbociclibe para o meu tratamento?

Sim. Tratamentos off label, que são os tratamentos que não constam na bula, também devem ser custeados pelo plano de saúde Sul América. Novamente, para Justiça, o que importa é a prescrição médica e o registro sanitário do medicamento na Anvisa. 

No caso a seguir, o tratamento da paciente envolve outros tipos de câncer (no fígado e na pleura), derivado de uma metástase. Ainda assim, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Palbociclibe à paciente.

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de impugnação ao valor da causa que restou afastada. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Ibrance" (Palbociclebe – 125 mg). Autora que era portadora de Câncer de mama Receptores Hormonais Positivos e Metastático, com progressão para Fígado e Pleura. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorária sucumbencial ora ajustada. Preliminar rejeitada e recurso do plano de saúde não provido, com observação.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Ficou com alguma dúvida e quer saber mais sobre os seus direitos em relação ao fornecimento de palbociclibe pelo plano de saúde Sul América? Fale com um especialista!