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Se o médico recomendou o uso do eculizumabe, não importa se o medicamento ainda não foi incluído no rol da ANS ou se o tratamento da microangiopatia trombótica não está listado em bula, seu plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer a medicação a você
A recusa dos planos de saúde ao fornecimento do medicamento eculizumabe (Soliris®) para o tratamento da microangiopatia trombótica é ilegal e abusiva.
Isto porque a lei determina que medicamentos registrados pela Anvisa têm cobertura obrigatória por todos os convênios médicos sempre que recomendados para tratamentos cuja eficácia já foi assegurada pela ciência, como é o caso do eculizumabe para a microangiopatia trombótica.
Portanto, se o médico recomendou o uso do eculizumabe (Soliris®), não importa se o medicamento ainda não foi incluído no rol da ANS ou se o tratamento da microangiopatia trombótica não está listado em bula, seu plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer esta medicação a você.
Caso não o faça, você pode recorrer à Justiça para ter acesso ao tratamento de que necessita.
E, neste post, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura do eculizumabe para a microangiopatia trombótica.
Continue a leitura e entenda:
O que é a microangiopatia trombótica?
A microangiopatia trombótica (MAT) é uma doença no sangue caracterizada por condições patológicas em que se verificam a presença de anemia hemolítica microangiopática, oclusão microvascular generalizada causada pela deposição de trombos ricos em plaquetas e trombocitopenia.
Os dois principais tipos de microangiopatias trombóticas são a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a síndrome hemolítica urêmica (SHU). Ambas são graves e, geralmente, colocam em risco a vida do paciente.
A síndrome hemolítica urêmica atípica, por exemplo, causa anemia grave, falência de medula óssea e dano renal progressivo, isto porque destrói os glóbulos vermelhos do sangue. Os principais sintomas desta doença são fadiga, dificuldade de funcionamento de diversos órgãos, dores crônicas, urina escura, falta de ar e coágulos sanguíneos.
Já a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ocorre quando há grave redução da atividade da protease ADAMTS13, responsável por clivar e remover da circulação os grandes multímeros do fator de von Willebrand, o que favorece o seu acúmulo na corrente sanguínea e a formação de trombos ricos em plaquetas nos pequenos vasos, com consequente trombocitopenia.
Sim. O medicamento eculizumabe (Soliris®), apesar de não ter indicação expressa em bula, pode ser recomendado por médicos para o tratamento da microangiopatia trombótica. Isto é o que se chama de tratamento off-label (fora da bula) e, mesmo neste caso, os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento.
Em bula, o eculizumabe é indicado para o tratamento de pacientes com:
Note que uma das indicações da bula refere-se, justamente, a um tipo de microangiopatia trombótica, a síndrome hemolítica urêmica atípica (SHUa), que, geralmente, está associada a complicações renais.
De acordo com estudos científicos, o eculizumabe ajuda a melhorar a doença renal crônica, possibilitando que pacientes saiam da diálise após um determinado tempo de uso do medicamento.
E, com base nestas evidências científicas, médicos de todo o país têm recomendado o eculizumabe para o tratamento de microangiopatias trombóticas.
Foi isto que ocorreu com um segurado de plano de saúde. Após ser submetido a um Transplante Renal e ter algumas complicações clínicas, o paciente foi diagnosticado com microangiopatia trombótica e recebeu a recomendação médica para o tratamento com o eculizumabe (Soliris®).
Segundo a prescrição médica, o tratamento com o eculizumabe é essencial para casos como este, já que “a diálise não protege os pacientes com microangiopatia trombótica das sérias morbidades” associadas à doença.
No entanto, assim como ocorre com outros tantos pacientes que têm a recomendação médica para o tratamento da microangiopatia trombótica, esse paciente teve o fornecimento do medicamento negado pelo plano de saúde.
Por isso, recorreu à Justiça para ter o tratamento indicado por seu médico de confiança.
Os planos de saúde costumam recusar o fornecimento do eculizumabe (Soliris®) para a microangiopatia trombótica alegando que, como este tratamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura contratual obrigatória.
No entanto, a negativa baseada na ausência do eculizumabe no rol da ANS é totalmente ilegal e demonstra uma conduta abusiva do plano de saúde, que pode ser contestada na Justiça.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma mera referência mínima de cobertura. Muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, o que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"Na verdade, nem a ANS - e muito menos o plano de saúde - pode intervir na prescrição médica. O exercício da medicina é do médico, e o paciente é quem define qual médico prescreverá o tratamento que irá seguir, ainda que o profissional não seja credenciado ao plano de saúde", afirma o advogado.
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o que possibilita a cobertura obrigatória do eculizumabe (Soliris®) é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) - em vigor desde 2015 -, e não o rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, reforça o especialista em Direito à Saúde.
Além disso, desde a aprovação da lei 14.454/2022, que incluiu um disposto à lei 9656/98, é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Significa dizer que se o tratamento é atestado pela ciência, mesmo fora do rol da ANS ou até mesmo da bula, o plano de saúde pode ser obrigado a custeá-lo.
Portanto, se você tem a recomendação médica para um tratamento com o eculizumabe, seu plano de saúde deve lhe fornecer esse medicamento.
E, caso não o faça, você pode recorrer à Justiça para ter o tratamento de que necessita.
Sim. Há uma ampla jurisprudência que confirma o dever dos convênios em cobrir o tratamento da microangiopatia trombótica com o eculizumabe (Soliris®).
A Justiça tem inúmeros entendimentos de que o eculizumabe deve ser fornecido mesmo fora do rol da ANS.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do eculizumabe (Soliris®) para o tratamento da microangiopatia trombótica, não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, pois dificilmente a empresa mudará sua decisão espontaneamente.
Não é preciso, também, que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por esse medicamento. É perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu convênio a fornecer o eculizumabe através de uma ação judicial.
Para isto, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo: a negativa do convênio por escrito e o relatório médico detalhado.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, orienta Elton Fernandes.
Sobre a negativa do convênio por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Depois de providenciar toda essa documentação, o próximo passo é buscar advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não. Ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que podem envolver risco de danos à saúde e à vida do segurado.
Além disso, esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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