O eculizumabe (Soliris®) é um medicamento com registro sanitário no Brasil e, portanto, têm cobertura obrigatória para o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica, sempre que recomendado pelo médico
O medicamento eculizumabe (Soliris®) é comumente negado pelos planos de saúde para o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica - doença rara no sangue - apesar de ter registro sanitário na Anvisa e indicação de uso, em bula, para tratar a doença.
Mas por que os convênios médicos se recusam a fornecê-lo? A principal justificativa dada por eles é a de que o eculizumabe é um medicamento de uso domiciliar não listado no Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não tem cobertura obrigatória. No entanto, isto não é verdade.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a recusa é ilegal e revela uma conduta abusiva. Isto porque o que possibilita a cobertura de um medicamento é a lei e não o contrato do plano de saúde ou a ANS.
Portanto, se você precisa do eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e veja como lutar por seu direito.
Neste artigo você verá:
O medicamento eculizumabe, de nome comercial Soliris®, é um anticorpo monoclonal humanizado indicado, em bula, para o tratamento de pacientes adultos e pediátricos com duas doenças raras: a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e a síndrome hemolítica urêmica atípica (SHUa).
A síndrome hemolítica urêmica atípica, por exemplo, causa anemia grave, falência de medula óssea e dano renal progressivo, isto porque destrói os glóbulos vermelhos do sangue. Os principais sintomas desta doença são fadiga, dificuldade de funcionamento de diversos órgãos, dores crônicas, urina escura, falta de ar e coágulos sanguíneos.
O eculizumabe é um medicamento utilizado principalmente no tratamento de certos distúrbios do sistema imunológico, como a síndrome hemolítica urêmica atípica e a hemoglobinúria paroxística noturna.
Como qualquer outro medicamento, o eculizumabe pode causar alguns efeitos colaterais, embora nem todas as pessoas os experimentem. Alguns dos mais comuns são:
É essencial que qualquer efeito colateral seja relatado ao médico, que poderá ajustar o tratamento conforme necessário para minimizar os desconfortos.
Os sintomas citados acima são um resumo dos efeitos que podem ser causados pelo medicamento, mas cada paciente pode sentir algo diferente.
Sim, o eculizumabe (Soliris®) é um medicamento de alto custo para os planos de saúde e, por isso, há grande resistência das operadoras em custear o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica com este medicamento.
O Soliris® é comercializado em caixas com frascos injetáveis de 30 ml contendo 300 mg de Eculizumabe (10 mg/ml) e, cada uma delas, pode custar até R$ 13 mil. Considerando a indicação da bula de uso e frequência do Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica, o tratamento mensal pode ultrapassar os R$ 100 mil.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que o preço elevado do eculizumabe não desobriga, de forma alguma, as operadoras de saúde de custear o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica sempre que houver recomendação médica. Pelo contrário, torna ainda mais essencial a cobertura contratual, justamente porque é para situações como esta que as pessoas contratam o convênio médico.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo - como é o caso do Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica - e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde, lembrando que o Eculizumabe possui registro sanitário desde 2015.
A cobertura do eculizumabe (Soliris®) por planos de saúde pode variar dependendo de vários fatores, incluindo o país, a legislação de saúde local e as políticas específicas da seguradora de saúde.
No Brasil, por exemplo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não incluiu o eculizumabe no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
No entanto, a Justiça tem entendido que, se um médico prescrever o medicamento como necessário para o tratamento de um paciente, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS quando houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Desse modo, é possível buscar a cobertura do medicamento mesmo para situações não elencadas pela ANS.
Por isso, é crucial que os pacientes consultem diretamente com suas seguradoras de saúde para obter informações mais precisas sobre a cobertura do eculizumabe em seu caso específico.
E, caso a operadora faça a recusa da cobertura, é fundamental que o paciente procure ajuda de um advogado especializado para entrar com uma ação judicial.
Apesar de o principal motivo da recusa ser o alto custo do tratamento, os planos de saúde recusam o Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica sob a justificativa de que se trata de um medicamento de uso domiciliar que não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura contratual.
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a recusa é abusiva e não tem fundamento jurídico, nem em relação ao uso domiciliar nem à ausência no rol da ANS, podendo ser contestada na Justiça.
“O simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o plano de saúde seja obrigado na Justiça a lhe fornecê-lo. Aliás, há dezenas de ações judiciais propostas sobre esse medicamento e, claro, você verá que muitas delas foram vencidas por pacientes”, relata o advogado.
Elton Fernandes ressalta que o uso domiciliar de um medicamento não descarta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a obrigação de custeio pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
Segundo o advogado, tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para possibilitar a ele o medicamento.
Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que somente medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum podem ser excluídos da cobertura obrigatória, e não medicamentos, como o Eculizumabe por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico.
Em relação à não inclusão do medicamento no rol da ANS, o especialista em Direito à Saúde lembra que a listagem deve ser entendida apenas como uma referência do mínimo que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não do máximo.
Até porque o rol da ANS é atualizado, geralmente, a cada dois anos e não não consegue acompanhar a evolução científica dos tratamentos, deixando de fora importantes medicamentos, como é o caso do Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência reguladora estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar e, por exemplo, excluindo um medicamento aprovado pela Anvisa para um tratamento da cobertura dos planos de saúde. A situação é abusiva e beira o absurdo. A lei 9961 apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, defende o advogado.
Como já mencionado pelo advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o que possibilita a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
O eculizumabe é um medicamento com registro sanitário no Brasil e indicação de uso em bula para o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica. Portanto, a recusa de fornecimento dos planos de saúde é completamente ilegal, uma vez que a lei é superior a qualquer regra imposta pela ANS.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, afirma.
Além disso, conforme lembra Elton Fernandes, os planos de saúde também são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e não podem recusar fornecer os medicamentos indicados pelos médicos apenas porque não foram listados pela ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Sim, há uma ampla jurisprudência confirmando o direito dos segurados de planos de saúde de receber o eculizumabe (Soliris®) para o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica sempre que houver recomendação médica.
Confira um exemplo, a seguir:
Obrigação de fazer – Concessão da tutela de urgência – A autora sofre de Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU), necessitando, consoante relatório médico, de tratamento com a medicação SOLIRIS (ECULIZUMABE) – Fixação de multa diária de R$ 5.000,00 – Razoabilidade, a princípio, ao fim a que se destina – Por ora, nada justifica a ampliação do prazo fixado pelo juiz para o cumprimento da tutela de urgência, necessária diante do estado de saúde da autora – Recurso improvido.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, se você tem a indicação médica para o tratamento da síndrome hemolítica urêmica atípica com o Eculizumabe e o convênio se recusa a cobrir, não se desespere.
O advogado afirma que você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou tampouco pagar por este medicamento de alto custo. Isto porque é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu plano de saúde a fornecer o Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica a você.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você terá que providenciar alguns documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o Eculizumabe”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
Sobre a negativa por escrito, o especialista em Direito à Saúde afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Por isso, não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares. Com toda a documentação em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
De acordo com Elton Fernandes, é essencial que você procure um profissional que conheça a área da saúde e entenda os meandros do sistema, para que você tenha a assistência jurídica direcionada a lhe prover, rapidamente, o acesso ao Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica o especialista em Direito à Saúde.
Contratar um advogado especializado em Direito à Saúde pode ser fundamental para garantir a cobertura de medicamentos de alto custo, como o eculizumabe.
Isso porque os advogados especializados possuem um entendimento profundo das leis e regulamentos que regem o setor de saúde.
Um grande exemplo disso é o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito à Saúde e tem uma longa história de sucesso em ações contra seguradoras de saúde.
Com um bom advogado, como Elton Fernandes, você pode simplificar o processo judicial contra a seguradora e obter a cobertura do tratamento adequado.
Isso porque ele pode solicitar uma liminar para antecipar o uso da medicação enquanto o processo ainda está ocorrendo.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que não é preciso que você espere muito para obter o Eculizumabe para a síndrome hemolítica urêmica atípica através da Justiça, desde que seu advogado ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar.
“Ele fará uma ação com pedido de liminar para que, desde o começo, o juiz possa determinar que o seu plano de saúde forneça a você essa medicação. Uma liminar pode permitir que você, enquanto tramita o processo, tenha acesso à medicação desde logo, de forma a agilizar o seu tratamento com esse medicamento”, detalha Elton Fernandes.
A liminar - também conhecida como tutela de urgência - é uma ferramenta jurídica que, se deferida, antecipa o direito do paciente antes mesmo do final do processo. Confira, no vídeo abaixo, como funciona uma liminar:
Elton Fernandes lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Eculizumabe (Soliris®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A cobertura do Eculizumabe pelo plano de saúde pode ser complexa e variar de acordo com a legislação e as políticas das seguradoras.
Porém, da mesma forma, os tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes a terem esses medicamentos cobertos, especialmente quando prescritos por médicos.
No entanto, durante o processo de obtenção desse medicamento, muito provavelmente, você precisará do auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde.
Você pode contar com a equipe do escritório de advocacia Elton Fernandes. Temos o conhecimento aprofundado e experiência na defesa dos direitos dos pacientes.
Apesar da jornada de cobertura para medicamentos de alto custo possa ser desafiadora, existem recursos e suportes disponíveis.
Então, se você ou um ente querido estiver enfrentando essa situação, lembre-se de que não está sozinho.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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