A cobertura de exames que não estão previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, pode ser obtida judicialmente, caso uma primeira solicitação seja negada.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Por essa razão, ainda que não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a cobertura do Painel de Sequenciamento de Nova Geração do DNA Circulante Tumoral pelo plano de saúde pode ser pleiteada judicialmente.
Confira, a seguir, a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, sobre o custeio de procedimentos médicos pelos planos de saúde e conheça melhor quais são os seus direitos como paciente e consumidor.
O painel é essencial para o diagnóstico do câncer de pulmão (adenocarcinoma) metastático (estágio IV) quando o material tecidual não é suficiente para a detecção das variantes oncogênicas, a escolha do tratamento e a sobrevida do paciente.
Por essa razão, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica propôs sua incorporação na lista que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita com os procedimentos e eventos em saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
De acordo com o proponente, a tecnologia consiste em uma análise realizada em painel de DNA circulante tumoral incluindo os genes EGFR, ALK, BRAF e ROS1 que utiliza o plasma sanguíneo como material.
O sequenciamento do DNA circulante tumoral possibilita identificar e analisar pequenos fragmentos de DNA que se desprendem do tecido tumoral para a corrente sanguínea ficando, então, livres no plasma.
No entanto, considerando as limitações relativas às evidências encontradas nos estudos apresentados pelo proponente, ficou decidido que é adequado aguardar novos dados que permitam uma avaliação adequada da tecnologia.
O Rol da ANS orienta os planos de saúde no que se refere aos medicamentos e procedimentos que possuem cobertura obrigatória. Entretanto, é importante esclarecer que essa lista não engloba todas as possibilidades de cobertura.
“Infelizmente, a Agência Nacional insiste em não incluir no Rol de Procedimentos tratamentos mais moderno, sejam aqueles minimamente invasivos ou mesmo aqueles via técnicas robóticas. Por que ela insiste em não incluir? Porque existe uma grande pressão das operadoras de saúde”, alerta Elton Fernandes.
Sendo assim, o simples fato de um tratamento não estar previsto pela ANS não é suficiente para que a cobertura seja negada pelo plano de saúde. Mas, nesses casos, inevitavelmente será necessário recorrer ao judiciário para obter esse direito.
A Justiça costuma considerar a prescrição médica destacando que o Rol da ANS corresponde ao MÍNIMO e não tudo o que os planos de saúde são obrigados a custear. Veja o que diz Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde:
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
O relatório médico é importante para demonstrar a necessidade e a urgência em realizar o exame. Caso o paciente corra riscos ao não efetuar o teste indicado, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o procedimento antes do final do processo.
É possível conseguir, judicialmente, a cobertura do Painel de Sequenciamento de Nova Geração do DNA Circulante Tumoral pelo plano de saúde muito rapidamente, por meio de um pedido de liminar.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Os tribunais de Justiça têm se mostrado bastante favoráveis aos consumidores em relação aos atendimentos que são negados pelos planos de saúde. Caso tenha dúvidas sobre o tema, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em ações envolvendo a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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