Apesar das recorrentes negativas, o plano de saúde Sul América deve fornecer vandetanibe (Caprelsa) aos clientes, pois este é um medicamento que tem cobertura contratual obrigatória e deve ser fornecido pelo convênio.
O vandetanibe, segundo a bula, é indicado para o tratamento de pacientes com carcinoma medular de tireóide localmente avançado irressecável ou metastático, em doses de 100 mg ou 300 mg, o Caprelsa é um medicamento de alto custo.
As principais justificativas do convênio para negar seu fornecimento são de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou de que é de uso domiciliar, por isso não é obrigado a cobri-lo.
Contudo, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, explica que as alegações são indevidas e a Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos segurados ao fornecimento do Caprelsa totalmente custeado pelo convênio.
Quer saber como garantir o tratamento indicado por seu médico de confiança? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e saiba como lutar por seu direito:
Segundo o advogado Elton Fernandes, a Sul América deve fornecer vandetanibe (Caprelsa) porque o medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica.
O rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, mas a obrigação do convênio não está limitada somente aos procedimentos constantes nele. Isto porque a atualização da lista ocorre a cada dois anos e não consegue acompanhar o surgimento de novas terapias.
Sobre a negativa por tratar-se de medicamento de uso domiciliar, Elton Fernandes explica que só podem ser excluídos da cobertura contratual os remédios de uso domiciliar muito simples, como anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos como o caso do Caprelsa.
"O uso domiciliar de um medicamento não descarta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a necessidade de custeio do medicamento pelo plano de saúde. Tribunais de todo país tem compreendido que o sentido da lei é de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo retrocesso de precisar internar o paciente para garantir a ele o medicamento", explica o advogado Elton Fernandes.
Se você recebeu a negativa do convênio para o fornecimento do Caprelsa, dificilmente a decisão será revista em um pedido de reanálise. O advogado Elton Fernandes orienta que o caminho mais rápido para garantir que Sul América deve fornecer vandetanibe (Caprelsa) é judicial.
Segundo ele, diversas decisões confirmam o entendimento de que a conduta do plano de saúde ao negar o fornecimento do Caprelsa afronta a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Confira, a seguir, duas decisões que garantiram este medicamento a segurados do plano de saúde:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autora que é portadora de neoplasia maligna de tireóide (carcinoma medular) metastático para fígado - Prescrição médica de tratamento com o medicamento VANDETANIBE (caprelsa)– Negativa da ré sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e, portanto, excluído de cobertura contratual - Tutela antecipada concedida – Sentença de parcial procedência – Inconformismo das partes: da ré, alegando, basicamente, a ausência de cobertura para o custeio de remédio para tratamento domiciliar e a licitude de tal limitação contratual; da autora, alegando, em síntese, a obrigação da ré em custear o medicamento em apreço ou qualquer outro prescrito pelo médico para o seu tratamento, até que seja recebida alta médica - Recurso desprovido da ré e provido o recurso da autora.
PLANO DE SAÚDE – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Reparação de Danos Morais – Alegação de negativa injustificada de custeio do tratamento com o medicamento "Vandetanibe – 300 mg/dia", em virtude do câncer que acometia o autor – Tutela antecipada concedida - Sentença de parcial procedência, que condenou a ré a custear todo o procedimento necessário para tratamento da moléstia que acomete o autor – Inconformismo do autor – Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida e também gera o direito aos danos morais pleiteados.
Note que nesta última decisão é ressaltado que “a negativa de cobertura do plano ofende o direito à vida e também gera o direito aos danos morais pleiteados”.
Para ingressar na Justiça e obter o fornecimento do Caprelsa, o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes afirma que são necessários dois documentos essenciais: a negativa do plano de saúde por escrito e um relatório médico detalhado.
É seu direito ter a recusa do convênio por escrito. Do mesmo modo, é fundamental que seu médico de confiança, credenciado ou não ao convênio, faça um relatório clínico detalhado sobre a importância deste medicamento para o seu caso.
Em posse destes documentos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde, que conheça bem a legislação do setor e possa manejar a ação de modo que você não precise esperar muito tempo para iniciar seu tratamento totalmente custeado pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes explica que as ações para pleitear o fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, geralmente, são feitas com pedido de liminar, também conhecido como tutela de urgência. Saiba mais sobre a liminar no vídeo abaixo:
Não se preocupe com o tempo da ação, é possível conseguir rapidamente este medicamento através da Justiça. Isto porque as ações são feitas com pedido de liminar, também conhecido como tutela de urgência.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, assegura o advogado.
A liminar é uma decisão que pode antecipar rapidamente seu direito e garantir o acesso ao medicamento antes mesmo do final do processo.
Para mover uma ação visando garantir a cobertura de medicamentos como o vandetanibe (Caprelsa) pelo plano de saúde, é fundamental ter o apoio e a orientação de profissionais especializados na área.
Nossa equipe jurídica possui experiência em ações como essa e, além disso, atua em: casos de erro médico e odontológico, ações contra seguradoras e contra o SUS e em casos de clientes vítimas de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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