O medicamento belimumabe (Benlysta) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América para os pacientes portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Se você recebeu a negativa do convênio e necessita do remédio, é possível conseguir o fornecimento através de uma ação judicial.
De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, não é preciso perder tempo solicitando reanálises à operadora de saúde, tampouco pagar pelo tratamento.
Saiba mais: continue a leitura e veja a orientação do advogado Elton Fernandes sobre como deve agir para obter na Justiça rapidamente o fornecimento do belimumabe:
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Apesar do entendimento de que o belimumabe (Benlysta) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América, a principal justificativa para a negativa de cobertura do medicamento é a de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por isso não tem cobertura contratual.
Elton Fernandes afirma, no entanto, que mesmo fora do Rol da ANS, o medicamento belimumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Sul América.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica”, detalha.
Outro critério que garante a cobertura a um medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), condição que o medicamento belimumabe preenche.
O especialista em Direito à Saúde garante que, havendo prescrição médica, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde, uma vez que é o médico do paciente e não o plano de saúde quem decide a forma mais adequada de tratar a doença.
Além disso, mesmo sendo um medicamento de uso domiciliar ou um medicamento fora do rol da ANS., configura um tratamento específico e, nesse caso, deve ser custeado pela Sul América, pela Bradesco, pela Amil, pela Unimed ou por qualquer outra operadora de saúde.
Diversas ações judiciais já garantiram que o medicamento belimumabe (Benlysta) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América e pelas demais operadoras de saúde. Elton Fernandes explica que a Justiça pacificou que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento.
De modo que, se houver a cobertura para a doença, deverá também o convênio fornecer o que for necessário para a cura, prevenção ou tratamento ao paciente. Confira, a seguir, dois exemplos de sentenças que garantiram a pacientes o belimumabe coberto pelo plano de saúde:
Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c. indenização julgada parcialmente procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Expressa solicitação médica acerca da necessidade do medicamento "belimumabe" para o tratamento do paciente. Recusa embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura. Negativa indevida. Dever de fornecimento da droga. Danos morais configurados.
Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que forneça a medicação necessária (BENLYSTA - BELIMUMABE) ao tratamento prescrito pelo médico responsável à autora, acometida com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que o mediamento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Recurso Improvido.
No primeiro caso a Justiça considera que há “expressa solicitação médica acerca da necessidade do medicamento belimumabe para o tratamento do paciente”. Já no segundo, a decisão ressalta a “abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico".
Elton Fernandes orienta que são necessários dois documentos essenciais para a ação judicial a fim de garantir que o belimumabe (Benlysta) deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América: a negativa do plano de saúde por escrito e a prescrição médica.
“É extremamente importante que você consiga com seu médico uma boa prescrição clínica: ele deve lhe fornecer um relatório detalhando tudo que acontece com sua saúde e, claro, as razões pelas quais é urgente dar início ao uso deste medicamento”, orienta o advogado.
Você também deve consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Fale sempre com um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que tenha profundo conhecimento em Direito à Saúde, para que você possa sanar suas dúvidas e, claro, entender melhor seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
A ação para liberação do medicamento geralmente é feita com pedido de liminar. Uma decisão provisória em caráter de urgência que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
“Não importa o tipo de plano de saúde que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, você tem direito de acessar esse medicamento como outras tantas pessoas já conseguiram com ação judicial movida por nosso escritório”, assegura Elton Fernandes.
Se você precisa de ajuda para garantir o fornecimento do belimumabe (Benlysta) pelo seu plano de saúde, fale com um dos especialistas em Direito da Saúde do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e lute pelos seus direitos.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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