Se você necessita do custeio desse medicamento, fique tranquilo. O plano de saúde Amil deve fornecer Lucentis (ranibizumabe) e, caso se negue a custear, por meio de uma ação judicial você poderá reverter a negativa do plano, já que a Justiça assegura o direito do paciente de receber o fornecimento do remédio.
“Não se abale com a recusa. Exija do seu plano as razões escritas, e peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
O Lucentis (10 mg/ml) – nome comercial do ranibizumabe – é indicado no tratamento de lesões da retina causada pelo vazamento e crescimento anormal dos vasos sanguíneos e provocar doenças como degeneração macular relacionada à idade, neovascularização coroidal, edema macular diabético e outras.
O fármaco está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), mas não integra o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, reuniu as principais informações sobre a cobertura desse medicamento.Veja agora todos os esclarecimentos acerca dessa ação judicial, para entender como a Justiça determina que o plano de saúde Amil deve fornecer o ranibizumabe.
A Justiça confirma que o plano de saúde Amil deve fornecer Lucentis (ranibizumabe) e considera que o médico é o único capaz de escolher qual é a melhor terapia para o quadro clínico do paciente que acompanha, ainda que seja um tratamento não previsto pela ANS.
“Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde", afirma o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, havendo prescrição médica, seja o profissional credenciado ou não ao plano de saúde, que determine as razões pelas quais o medicamento é necessário ao tratamento daquele paciente, o plano de saúde Amil não pode se esquivar do fornecimento do Lucentis.
Além da prescrição médica, a Lei estabelece que medicamentos que têm autorização pela Vigilância Sanitária devem ser custeados pelos planos de saúde. Isso quer dizer que o Lucentis, tendo registro sanitário, tem cobertura obrigatória pela Amil e demais operadoras.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, explica Elton Fernandes.
Veja que mesmo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não contemple o medicamento em sua lista, a Justiça decide pelo custeio do medicamento pelo plano de saúde, de modo que o paciente não deve aceitar a recusa, que se configura como ilegal e abusiva.
A Justiça decide que, ainda que o plano de saúde alegue que não há cobertura contratual pelo fato de o medicamento não estar no Rol da ANS, o plano de saúde Amil deve fornecer Lucentis (ranibizumabe), pois a prescrição médica torna o remédio de cobertura obrigatória, porque tem registro sanitário. Observe duas decisões exemplificadas a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Cerceamento de defesa – Não ocorrência - Juiz como destinatário final das provas - Relatórios médicos juntados e demais documentos que se mostraram suficientes para a solução da demanda - desnecessidade de abertura de fase instrutória - Autor portador de edema macular e descolamento de retina – Indicação médica para utilização dos medicamentos LUCENTIS e OZURDEX – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que os medicamentos não integram o rol da ANS – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, ao Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recurso desprovido.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas com aplicação intra-ocular do medicamento Lucentis. Reconhecida a obrigação de cobertura pela ré. Rol da ANS e suas Diretrizes que não esgotam todas as possibilidades terapêuticas.
Em ambos os casos, a obrigatoriedade de custeio do Lucentis pela Amil se dá pela existência de prescrição médica e pelo fato de que o Rol da ANS não dá conta de todas as possibilidades terapêuticas, uma vez que abarca apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrar.
A Justiça tem se mostrado favorável ao fornecimento de medicamentos fora do Rol da ANS, justamente por entender que o Rol configura o MÍNIMO e não tudo o que o plano de saúde é obrigado a custear!
Não. Se você tiver em mãos um relatório médico detalhado sobre seu quadro clínico e a recusa do plano por escrito, é possível obter uma liminar em até 48 horas, para que você possa acessar o Lucentis pela Amil em alguns dias, conforme prazo fixado pelos juízes.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, enfatiza o advogado especialista Elton Fernandes.
Para obter uma liminar, é importante que o relatório médico demonstre a urgência do paciente em fazer uso do medicamento. Peça que o médico destaque os riscos que você corre caso o tratamento não seja indicado o quanto antes.
Dessa forma, não é necessário esperar até o final do processo para obter o Lucentis pela Amil. Desde a propositura da ação, é viável conseguir uma liminar. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Vale lembrar que, ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), a cobertura continua sendo obrigatória! Se você ainda não tem certeza sobre o seu direito, fale conosco, explique seu caso. Poderemos te auxiliar nessa luta.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência e conhecimento em ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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