Os planos de saúde devem cobrir poliquimioterapia ABVD aos segurados diagnosticados com o Linfoma de Hodgkin que possuem indicação médica para realizar esse tratamento. A afirmação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes é, também, o entendimento da Justiça.
Apesar disso, muitos pacientes se queixam que os planos de saúde (Bradesco, Unimed, Sul América, Notre Dame, Amil etc.) negam o custeio do tratamento. Entre as alegações, uma das principais é a ausência dos medicamentos utilizados da lista de cobertura definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde).
Mas, de acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, é possível conseguir na Justiça que o seu plano de saúde, seja ele qual for, pague pela realização da poliquimioterapia ABVD. Para que isso seja possível, é necessário esclarecer:
Caso o seu plano de saúde esteja negando cobertura para o seu tratamento, clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e saiba mais sobre os seus direitos!
Na maioria dos casos, sim, a Justiça entende que os planos de saúde devem cobrir poliquimioterapia ABDV aos segurados. A poliquimioterapia ABVD é conhecida dessa forma porque engloba a administração de quatro medicamentos quimioterápicos: a adriamicina (A), a bleomicina (B), a vimblastina (V) e a dacarbazina (D).
No entanto, essas medicações ainda não foram incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é uma lista de medicamentos, exames e procedimentos que, obrigatoriamente, possuem cobertura pelos planos de saúde. Mas, é preciso ficar atento.
“A Lei dos Planos de saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir este tipo de medicamento, porque se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão deste medicamento passa a ser ilegal”, assegura o especialista.
O advogado Elton Fernandes lembra que essa lista é exemplificativa, ou seja, apresenta o mínimo que um plano de saúde deve pagar e não tudo o que um plano de saúde deve pagar. A Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória.
Sendo assim, se o médico de confiança do paciente determinou a realização da poliquimioterapia ABVD, cabe ao plano de saúde custear o tratamento, ainda que sejam medicamentos fora do rol da ANS.
De modo geral, os planos de saúde devem cobrir poliquimioterapia ABVD sempre que houver indicação médica. Não importa se o plano de saúde é individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão, de uma operadora de saúde grande ou pequena: todos eles são obrigados, por lei, a custear o tratamento dos segurados.
“A cobertura de quimioterapia é obrigatória em todo e qualquer plano de saúde, bastando que haja prescrição médica e registro sanitário na Anvisa. Veja: pouco importa se a quimioterapia que foi prescrita a você está ou não no rol da ANS. O rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar a você”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em planos e saúde.
O especialista ainda ressalta que há inúmeras decisões judiciais que já garantiram aos pacientes o direito de realizar a quimioterapia ABVD (ou outros tipos de quimioterapias registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária) com todos os custos pagos pelo plano de saúde do segurado.
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora diagnosticada com "Linfoma de Hodgkin" (CID 10 C 81.0). Operadora-ré que negou o tratamento denominado Poliquimioterapia ABVD (Adriblastina, Bleomicina, Vimblastina e Decarbazina), sob o fundamento de que os medicamentos utilizados não possuem cobertura obrigatória no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade, ante a imprescindibilidade do tratamento e do conteúdo protetivo à saúde do contrato. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Retardo burocrático na inclusão do medicamento na listagem pelo órgão que não deve importar prejuízo ao consumidor. Dano morais ocorrentes (R$5.000,00). Sentença mantida. Recurso desprovido
Na decisão transcrita acima, por exemplo, é possível notar que a alegação do plano de saúde para negar a cobertura da poliquimioterapia ABVD foi a ausência dos medicamentos do rol da ANS. Note que a Justiça considera essa alegação abusiva e, além de obrigar o custeio do tratamento, impõe multa por danos morais.
Para garantir na Justiça que os planos de saúde devem cobrir a poliquimioterapia ABVD o mais rápido possível, é necessário ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é um recurso jurídico que leva em conta a urgência do paciente em realizar o tratamento indicado pelo médico.
O deferimento da liminar acontece, geralmente, entre 48 e 72 horas, explica o advogado Elton Fernandes. Com o auxílio de um profissional com profundo conhecimento na legislação dos planos de saúde, no Código de Defesa do Consumidor e no Código Civil o plano de saúde será obrigado rapidamente a custear a poliquimioterapia ABVD.
Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Antes de qualquer coisa, solicite um bom relatório médico contendo uma descrição sobre o seu quadro clínico e a prescrição do tratamento, exija do seu plano de saúde um documento formal justificando a negativa de cobertura. Além disso, documentos pessoais e exames diagnósticos também podem ser solicitados.
Caso você necessite da cobertura de poliquimioterapia ABVD pelo SUS (Sistema Único de Saúde), saiba que será necessário comprovar que o paciente e seus familiares não possuem condições financeiras de custear o tratamento.
Além disso, o relatório médico deve justificar que outros tipos de medicamentos e tratamentos fornecidos pelo Sistema possuem os mesmos efeitos e a mesma indicação que a poliquimioterapia ABVD. Fale com um especialista e lute pelo seu direito!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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