Radioterapia estereotáxica: plano de saúde deve custear

É muito comum encontrar pacientes em dúvida se o plano de saúde deve custear radioterapia estereotáxica fracionada, uma mesmo em dose única, uma vez que esse é considerado um procedimento moderno utilizado na medicina.

A radioterapia estereotáxica fracionada é um procedimento que utiliza radiação focal com o objetivo de atingir um tumor bem definido com base em exames de imagem detalhados, planejamento conformacional (3D) e localização diária precisa.

“Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao tratamento na Justiça”, afirma Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

A radioterapia estereotáxica fracionada é um tratamento que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que torna a cobertura desse tratamento pelos planos de saúde obrigatória.

• Meu plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?
• Em quanto tempo a Justiça pode determinar a cobertura?

Para saber a resposta dessas e outras dúvidas sobre a cobertura de radioterapia, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo e confira as explicações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.

Meu plano de saúde negou a cobertura da radioterapia estereotáxica fracionada. O que fazer?

É possível processá-lo, uma vez que a Justiça entende que o plano de saúde deve custear radioterapia estereotáxica fracionada. A negativa de cobertura do procedimento pode ser revista judicialmente como é possível observar a seguir:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. Negativa de cobertura. Tumor cerebral. Temodal. Radioterapia estereotáxica. Alegação de que o contrato não cobria o tratamento. Não cabe à ré, administradora de plano de saúde, questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico que acompanha a paciente. Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal. Divergência quanto à amplitude do dispositivo da sentença. Adequação do dispositivo ao pedido veiculado na petição inicial. Substituição parcial dos termos do dispositivo. Recurso provido, com observação.

Mesmo antes da inclusão do procedimento no rol da ANS, a Justiça já se mostrava favorável ao entendimento de que o plano de saúde deve custear radioterapia estereotáxica fracionada, acompanhe decisão judicial: 

Ação condenatória, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Plano de saúde – Negativa de cobertura de radioterapia estereotáxica pela requerida, sob a alegação de que o procedimento não estava previsto no rol da ANS – Relação administrativa que não pode afastar a realização de exame recomendado à doença com cobertura contratual – Manutenção do equilíbrio do contrato – Súmula 102 desta Corte de Justiça – Não verificado o caráter experimental do procedimento – Danos morais – Configuração dos danos morais em razão da negativa de cobertura – Valor arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Sentença de parcial procedência – Reforma parcial – Recurso do autor parcialmente provido para condenar o plano de saúde também em danos morais e Recurso da requerida não provido. 

Isso porque o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de que outros procedimentos também devem ser custeados pelos planos de saúde.

O que é necessário para processar o plano de saúde que nega a cobertura do procedimento?

O plano de saúde deve custear radioterapia estereotáxica fracionada e outros tipos de radioterapia considerados como tratamentos modernos estejam eles ou não no rol da ANS. Para que seja possível exigir esse direito na Justiça é importante que você:

“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu quadro concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes.

É importante que o relatório médico ateste qual é o seu problema de saúde, por qual razão a radioterapia estereotáxica é indicada para o seu caso e quais os riscos que você pode correr caso não faça o quanto antes o tratamento indicado.

Em casos de urgência é possível mover uma ação liminar contra plano de saúde que pode adiantar o seu direito de obter a cobertura do tratamento para antes de o processo ser finalizado. Dúvidas sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde?

No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, acompanhe e entenda melhor como funciona:

Além do relatório médico, tenha em mãos a negativa do plano de saúde de forma documentada. É seu direito exigir que o plano de saúde forneça a você a razão pela qual está negando a cobertura do tratamento que lhe foi prescrito.

Lembre-se: a escolha do tratamento cabe ao médico, credenciado ou não ao plano de saúde, de confiança do paciente. Em nenhuma hipótese o plano de saúde pode interferir na conduta determinada pelo profissional que acompanhe o doente.