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Entenda quando o plano de saúde deve cobrir radioterapia, o que diz a lei e quais caminhos existem quando há negativa do tratamento
A radioterapia é um dos tratamentos mais utilizados no combate ao câncer e costuma ser indicada por médicos oncologistas em diferentes estágios da doença.
Em regra, o plano de saúde deve cobrir a radioterapia quando o tratamento é indicado pelo médico responsável e possui respaldo científico. Mesmo quando o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a negativa pode ser questionada judicialmente.
No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades quando o plano de saúde se recusa a autorizar o procedimento ou determinadas técnicas radioterápicas.
Quando isso ocorre, surgem dúvidas importantes: o plano de saúde pode negar radioterapia? A cobertura depende do método utilizado? E o que fazer quando há recusa do tratamento?
Neste artigo, você vai entender como funciona a cobertura da radioterapia pelos planos de saúde, quais são os direitos do paciente e como a Justiça tem analisado esse tipo de caso.
Entenda, a seguir:
Para que serve a radioterapia no tratamento do câncer- Foto: Freepik
A radioterapia é um tratamento que utiliza radiações ionizantes para destruir ou controlar células cancerígenas.
Esse método pode ser indicado em diferentes tipos de câncer e também pode ser utilizado em combinação com cirurgia ou quimioterapia.
O objetivo do tratamento radioterápico pode variar conforme o caso clínico, podendo incluir:
A indicação do tipo de radioterapia e da técnica utilizada é definida pelo médico responsável pelo tratamento, com base nas características do tumor e nas condições clínicas do paciente.
1- O tratamento é pré-programado a partir de um simulador ou tomógrafo, com essa ferramenta é demarcada no corpo do paciente a região onde a radioterapia será feita.
2- Os pacientes envolvidos nesses tipos de tratamentos têm que evitar banhos prolongados e se possível sempre utilizar protetor para sempre manter a área delimitada marcada.
3- O último procedimento preparatório do tratamento é a análise junto a física médica dos números das doses que vai ser aplicada, o número de sessões tem que ser igual a prescrição no diagnóstico feito pelo médico.
Cobertura da radioterapia pelo plano de saúde: como funciona? - Foto: Freepik
Em regra, sim. Quando há indicação médica com fundamentação na ciência, o plano de saúde deve cobrir a radioterapia.
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras devem cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui o câncer.
Como a radioterapia é um tratamento amplamente utilizado no combate a diversos tipos de câncer, sua cobertura costuma estar prevista nos contratos que incluem assistência hospitalar ou ambulatorial.
Além disso, quando há indicação médica fundamentada, os tribunais têm entendido que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico responsável.
>> Entenda como é a cobertura de remédio para câncer
A cobertura da radioterapia costuma estar prevista nos planos que incluem assistência hospitalar ou ambulatorial, já que se trata de um tratamento amplamente utilizado no combate ao câncer.
Em muitos casos, a Justiça tem entendido que o tipo de contratação do plano de saúde - seja individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial - não afasta a obrigação de cobertura quando o tratamento é necessário para tratar doença coberta pelo contrato.
Nessas situações, os tribunais costumam considerar fatores como:
Por esse motivo, quando há prescrição médica para radioterapia ou técnicas relacionadas, a negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente.
Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de tratamentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.
No entanto, a legislação brasileira evoluiu sobre esse tema.
A Lei nº 14.454/2022 definiu critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, especialmente quando existe:
Por esse motivo, a ausência de um procedimento específico no rol da ANS não impede automaticamente a cobertura, principalmente quando se trata de tratamento essencial para o paciente.
Sendo assim, a justificativa de que a radioterapia não é coberta por ausência no rol da ANS pode ser questionada na Justiça.
A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é uma técnica mais moderna de radioterapia que permite direcionar a radiação com maior precisão para a região do tumor.
Essa tecnologia pode reduzir danos a tecidos saudáveis e melhorar a eficácia do tratamento em determinados casos.
Embora algumas operadoras tenham negado essa técnica no passado, decisões judiciais têm reconhecido que, quando há indicação médica fundamentada, a cobertura do procedimento radioterápico pode ser obrigatória.
Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente.
Alguns tratamentos radioterápicos utilizam radiofármacos, como o medicamento Xofigo (rádio-223), indicado em determinadas situações de câncer de próstata com metástase óssea.
Nesses casos, a cobertura pode depender de fatores como:
Quando ocorre a negativa de cobertura, muitos pacientes buscam o Poder Judiciário para discutir o acesso ao tratamento.
A braquiterapia é uma modalidade de radioterapia utilizada no tratamento de alguns tipos de câncer. Nesse procedimento, fontes de radiação são posicionadas próximas ou diretamente no local do tumor, geralmente por meio de cateteres ou aplicadores.
Essa técnica permite direcionar a radiação de forma mais precisa para a região afetada, reduzindo a exposição de tecidos saudáveis ao redor do tumor. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de sedação durante o procedimento, especialmente para minimizar desconfortos durante a colocação dos aplicadores.
Assim como ocorre com outras técnicas de radioterapia, a indicação da braquiterapia deve ser feita pelo médico responsável pelo tratamento, com base nas características da doença e nas condições clínicas do paciente.
Quando há indicação médica fundamentada, a cobertura do tratamento pode ser exigida do plano de saúde, especialmente quando se trata de procedimento reconhecido pela comunidade científica e necessário ao tratamento do câncer.
Quando há recusa do tratamento de radioterapia indicado pelo médico, algumas medidas podem ajudar o paciente a avaliar a situação e reunir elementos importantes para análise do caso.
Entre as principais providências estão:
Esses documentos costumam ser fundamentais para avaliar se a recusa do plano de saúde está de acordo com a legislação e com o entendimento dos tribunais sobre a cobertura de tratamentos médicos.
Diversas decisões judiciais têm reconhecido o direito de pacientes ao tratamento radioterápico quando há indicação médica e necessidade clínica comprovada.
Em muitos casos, os tribunais entendem que limitar ou impedir o acesso ao tratamento pode contrariar o objetivo do próprio contrato de plano de saúde, que é garantir assistência à saúde do paciente.
Por isso, a análise judicial costuma considerar fatores como:
No caso abaixo, o plano de saúde foi condenado por limitar o número de sessões de radioterapia para um paciente:
Plano de saúde – Limite de cobertura para sessões de quimioterapia e radioterapia – Inadmissibilidade – Cláusula abusiva, afrontosa ao sistema de proteção ao consumidor – ART.51, Inciso XV da Lei 8.078/90 – Usuário que não é senhor do prazo de sua recuperação – Iniquidade que se revela no fato de o contrato prever cobertura geral para a enfermidade e impor, por outro lado, restrição para o número de intervenções médicas necessárias à sua completa debelação – Ação de cobrança julgada procedente em parte em segundo grau-embargos infringentes rejeitados.
Sobre a negativa de tratamento de radioterapia com a alegação de que o tratamento não está no rol da ANS, a Justiça já decidiu da seguinte forma:
Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização. Autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticada com neoplasia maligna do ânus e do canal anal, necessitando de tratamento de radioterapia com técnica IMRT. Negativa do plano de saúde. Súmula 102 deste E. Tribunal. "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Os julgados deste Tribunal de Justiça têm sido no sentido de determinar ao plano de saúde a cobertura do tratamento completo para recuperação do paciente. Danos morais indevidos. Apelo parcialmente provido.
Já no caso abaixo, o plano de saúde negou cobrir o tratamento de radioterapia em um hospital não credenciado. Conforme a decisão, o convênio médico foi obrigado a cobrir o tratamento ao paciente em um hospital que tenha o suporte para as sessões de radioterapia, pois na sua rede não havia hospital que suportasse a realização do procedimento:
Plano de saúde - Ação de cobrança - Tratamento realizado em hospital não conveniado que era necessário, já que nenhum outro possuía o aparelho capaz de assegurar a aplicação da radioterapia sem maiores efeitos colaterais - Apelante, por outro lado, que, cientificada previamente do custo daquele tratamento, não se opôs à sua realização.
Dessa forma, essas decisões demonstram que a Justiça tem reconhecido, em muitos casos, o direito dos pacientes ao tratamento de radioterapia.
Em algumas situações, quando há urgência no início do tratamento radioterápico, pode ser solicitado ao Judiciário um pedido de tutela de urgência (liminar).
Esse tipo de decisão pode ser analisado no início do processo e tem o objetivo de evitar prejuízos à saúde do paciente enquanto o caso é avaliado.
O relatório médico detalhado costuma ser um dos documentos mais importantes para demonstrar a necessidade do tratamento radioterápico.
No entanto, cada situação depende da análise específica do processo e da documentação apresentada. Por isso, pode ser importante contar com a orientação de um advogado especialista em plano de saúde diante da negativa de cobertura da radioterapia.
Em algumas situações, pacientes acabam custeando o tratamento por conta própria diante da urgência ou da negativa do plano de saúde.
Nesses casos, pode ser possível discutir judicialmente o reembolso das despesas médicas, desde que sejam apresentados documentos que comprovem:
O prazo para discutir esse tipo de reembolso pode variar conforme o entendimento jurídico aplicado ao caso concreto. Por isso, a análise da situação deve considerar fatores como o tipo de contrato, a natureza da negativa e a interpretação dos tribunais sobre o tema.
Diante dessas circunstâncias, a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser importante para avaliar as possibilidades jurídicas e verificar quais medidas podem ser adotadas.
Casos de negativa de tratamento médico por planos de saúde podem envolver questões jurídicas complexas, especialmente quando há indicação médica para procedimentos essenciais, como a radioterapia.
Nessas situações, buscar orientação jurídica com um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser importante para avaliar a legalidade da negativa do plano e verificar quais medidas podem ser adotadas para garantir o acesso ao tratamento indicado.
Esse profissional poderá analisar documentos como o relatório médico, a negativa da operadora e o contrato do plano de saúde, identificando se há fundamentos jurídicos para questionar a recusa do procedimento.
Em alguns casos, a discussão pode ser levada ao Poder Judiciário para que a situação seja analisada à luz da legislação aplicável e do entendimento dos tribunais sobre o tema.
A negativa de cobertura de radioterapia pode gerar grande preocupação para pacientes e familiares, especialmente diante da urgência do tratamento.
Por isso, compreender como funciona a cobertura pelos planos de saúde e conhecer os caminhos legais disponíveis pode ser fundamental para obter o acesso ao tratamento indicado pelo médico.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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