Faça sua Pesquisa
Está com problemas com o reembolso da Bradesco Saúde ou ainda não sabe como solicitar o serviço?
Muitos segurados têm dúvidas sobre como funciona esse tipo de serviço e como obter o ressarcimento devido por seus gastos médicos.
A Bradesco Saúde tem um manual sobre o tema, porém há questões que não são totalmente respondidas nele, sobretudo relacionadas a problemas com o serviço.
Por isso, preparamos este artigo para ajudá-lo a entender como funciona essa modalidade de assistência médica, suas particularidades e quais são os direitos dos segurados.
Aqui, você poderá tirar dúvidas sobre:
Em alguns casos, pode ser necessário o acompanhamento de um advogado com experiência em planos de saúde para analisar questões contratuais ou dúvidas mais complexas sobre reembolso.
No entanto, muitos problemas de reembolso podem ser resolvidos diretamente com a Bradesco Saúde, dependendo da situação.
O importante é entender quando é possível negociar diretamente com a operadora e quando pode ser útil buscar orientação jurídica especializada.
É o que abordaremos neste artigo, continue a leitura!
Antes de falarmos especificamente sobre o reembolso da Bradesco Saúde, é preciso que você entenda o que é este serviço.
O primeiro passo para isso é saber a diferença entre plano de saúde e seguro saúde.
Apesar de os termos serem usados como sinônimos, há uma distinção muito importante entre eles, sobretudo em relação à possibilidade de reembolso.
O plano de saúde é o serviço de assistência médica em que a operadora disponibiliza ao beneficiário uma rede credenciada de hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios onde o atendimento é prestado, de acordo com a abrangência ou categoria contratada.
Já o seguro saúde permite que o usuário escolha o local onde quer ser atendido, sem a delimitação de uma rede credenciada. O consumidor paga pelo atendimento e, depois, solicita o reembolso à operadora, com a apresentação de notas fiscais e recibos das despesas médicas.
Desse modo, via de regra, somente beneficiários de seguro saúde com expressa previsão contratual de “livre escolha” podem solicitar reembolso por gastos com atendimentos fora da rede credenciada.
E é isso que ocorre com a Bradesco Saúde, uma modalidade de seguro saúde.
De maneira bem simples, o reembolso da Bradesco Saúde funciona da seguinte forma:
Quem escolhe o atendimento na rede referenciada da Bradesco Saúde não precisa desembolsar nenhum valor pelo serviço médico e, consequentemente, não tem direito à reembolso.
Os valores de reembolso da Bradesco Saúde variam conforme a categoria do plano contratado pelo beneficiário.
Mas, segundo a empresa, as categorias que contemplam os melhores hospitais têm valores de reembolso mais altos.
Você pode consultar a tabela de reembolso da Bradesco Saúde neste link, onde a empresa informa o valor limite a ser pago para cada procedimento.
Por exemplo, para quem faz tratamento com psicólogo, a Bradesco Saúde paga o valor máximo de reembolso por sessão de psicoterapia de R$ 707,79 para a categoria Premium.
Já para quem precisa de fisioterapia, o reembolso máximo da sessão de RPG, por exemplo, é de R$ 81 para a categoria Efetivo, a mais simples da Bradesco Saúde.
O beneficiário pode, ainda, solicitar à operadora uma previsão do valor que irá receber de reembolso antes de realizar um procedimento fora da rede credenciada.
A solicitação da prévia de reembolso é feita na área exclusiva no Portal Bradesco Seguro ou no aplicativo da operadora.
O beneficiário deve informar o nome do procedimento, o orçamento oferecido pelo prestador escolhido e a data prevista para o atendimento médico.
A Bradesco Saúde informa o cálculo da prévia de reembolso entre 2 a 5 dias úteis após a solicitação.
A pergunta que quase todo beneficiário da Bradesco Saúde faz depois do primeiro reembolso é a mesma: paguei R$ 1.200 na consulta e recebi R$ 380, por quê? A resposta não está em um número único, está em uma fórmula, e é por ela não ser explicada de forma clara nos contratos que boa parte das ações sobre o tema existe.
O reembolso não é um percentual do que você pagou. Ele é o resultado da multiplicação de três fatores, e nenhum deles tem relação com o valor da nota fiscal do seu médico. O primeiro é a quantidade de unidades atribuída ao procedimento, que vem de uma tabela de referência interna da seguradora — nos contratos, ela aparece com nomes como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos, ou por meio de siglas como CR, de Coeficiente de Reembolso, US, de Unidade de Serviço, ou CH, de Coeficiente de Honorários. O segundo fator é o valor em reais de cada unidade na data do atendimento. O terceiro é o múltiplo do seu plano: categorias mais caras têm múltiplos maiores, e é por isso que dois beneficiários da mesma seguradora, atendidos pelo mesmo médico no mesmo dia, recebem valores diferentes.
Duas consequências práticas decorrem disso. A primeira é que o valor cobrado pelo seu médico é irrelevante para o cálculo — ele só entra como teto, porque o reembolso nunca supera o que foi efetivamente pago. A segunda, mais importante, é que sem conhecer os três fatores é impossível conferir se a conta está certa.
O primeiro passo para solicitar o reembolso à Bradesco Saúde é providenciar a documentação necessária para provar as despesas médicas e requerer o ressarcimento.
Para cada tipo de atendimento há uma relação de documentos específicos, que pode ser consultada neste link.
Depois, é necessário fazer o envio da documentação à Bradesco Saúde junto com o pedido de reembolso nos canais digitais da operadora.
A solicitação passará por uma análise e será respondida também de forma online, pelo Portal Bradesco Seguro, pelo aplicativo ou por e-mail.
E, uma vez aprovado, o valor do reembolso será depositado na conta bancária cadastrada pelo segurado.
A Bradesco Saúde estipula um prazo médio de 30 dias corridos para a análise dos pedidos de reembolso dos beneficiários. O tempo passa a valer a partir do envio da documentação à empresa.
Caso seja necessário algum documento adicional, o prazo para o reembolso contará a partir da entrega da documentação complementar.
Reembolso negado e reembolso pago a menor são problemas diferentes e pedem caminhos diferentes, e confundi-los é a razão pela qual muita gente aceita um valor que não deveria aceitar. Na negativa, a seguradora diz que não há cobertura; no pagamento a menor, ela reconhece a cobertura e discute o valor. O segundo caso é mais comum, menos contestado e, na prática, onde mais dinheiro se perde em silêncio.
O primeiro passo, em qualquer um dos dois, é obter a fundamentação por escrito. Peça pelo canal oficial a memória de cálculo do reembolso: qual procedimento foi considerado, quantas unidades foram atribuídas a ele, qual o valor da unidade aplicado e qual o múltiplo do seu plano.
O segundo passo é a reanálise administrativa. A operadora tem canal próprio para revisão do valor, e uma parcela dos casos se resolve aí, sobretudo quando houve erro de enquadramento do procedimento — o que é frequente em procedimentos com mais de um código possível.
O terceiro passo, quando a reanálise não resolve, é a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS, a NIP. É feita pelo site ou pelo aplicativo da agência e obriga a operadora a se manifestar em prazo curto. A NIP não substitui a via judicial e não interrompe prazo prescricional, mas cria registro oficial da recusa e resolve parte dos casos sem processo. Em paralelo, a reclamação registrada em plataformas públicas de reclamação tem valor probatório limitado, mas ajuda a demonstrar padrão de conduta quando o caso vai a juízo.
O quarto passo é a análise jurídica, e ela deve acontecer antes de você aceitar qualquer proposta de acordo. Três situações costumam indicar que a recusa ou o valor não se sustentam: a operadora não apresenta a memória de cálculo quando solicitada; o critério de cálculo aplicado não consta do contrato que você assinou; ou o atendimento se deu em situação de urgência, emergência, ou por inexistência de prestador credenciado apto no local — hipóteses em que o Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso mesmo fora da rede.
Em situações em que surgem dúvidas sobre a clareza das cláusulas contratuais que definem o valor do reembolso, pode ser importante contar com a orientação de um advogado especializado em planos de saúde.
Muitos contratos não explicam detalhadamente como o cálculo do reembolso é feito, o que pode resultar em valores inferiores aos gastos do beneficiário.
Essa falta de transparência pode configurar descumprimento do Código de Defesa do Consumidor, que exige clareza nas cláusulas contratuais, permitindo ao beneficiário conferir o cálculo do ressarcimento.
Quando o contrato não é claro e há inconsistências no reembolso, pode ser necessário recorrer às medidas legais cabíveis.
Há, inclusive, decisões judiciais que reconheceram cláusulas de reembolso abusivas, determinando o ressarcimento integral dos gastos em alguns casos.
Confira um exemplo, a seguir:
Plano de saúde Forma de reembolso Fórmula complicada e de difícil compreensão Ausência de comprovação de que ofereceu a tabela utilizada para cálculo de reembolso, ao usuário, no momento da contratação Violação ao princípio da transparência e ao direito de informação - Tabelas desconhecidas Abusividade do coeficiente de reembolso aplicado pela operadora para fins de reembolso (17,29%) configurada - Fator obscuro e unilateral Nulidade da cláusula reconhecida - Dano moral Inocorrência - Recurso provimento em parte.
Nos contratos de planos de saúde em que há expressa previsão de reembolso, o direito é automaticamente assegurado aos beneficiários.
Em contratos de planos de saúde sem a opção de livre escolha de local de atendimento e sem uma cláusula que preveja o ressarcimento de valores gastos fora da rede credenciada, o reembolso é possível em situações muito específicas.
Nesses casos, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para analisar as particularidades do contrato e as possibilidades legais de ressarcimento.
As duas principais são:
Nesses casos, o beneficiário pode não precisar antecipar o pagamento pelo atendimento médico.
Existem medidas legais, como ações judiciais com pedido de liminar, que podem ser avaliadas para buscar o acesso ao tratamento ou ao reembolso, dependendo das circunstâncias do caso.
O objetivo é mostrar como funcionam as possibilidades de reembolso por meio da Justiça, ajudando o beneficiário a entender os direitos e os caminhos legais disponíveis.
Entenda como funciona uma ação de reembolso contra o plano de saúde neste artigo preparado por nossa equipe.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
A Bradesco Saúde é um seguro-saúde, modalidade em que o beneficiário pode escolher onde ser atendido fora da rede referenciada, paga pelo atendimento e depois pede o ressarcimento à operadora, apresentando nota fiscal e recibo.
Não existe percentual fixo. O valor resulta da multiplicação de três fatores: a quantidade de unidades que a seguradora atribui aquele procedimento na sua tabela de referência interna, o valor em reais de cada unidade na data do atendimento e o múltiplo correspondente a categoria do plano contratado.
A operadora disponibiliza a consulta na área exclusiva do beneficiário, no portal e no aplicativo, onde informa o valor limite por procedimento conforme a categoria do plano. Além da tabela, é possível solicitar a prévia de reembolso antes de marcar o atendimento, informando o nome do procedimento, o orçamento do prestador escolhido e a data prevista.
A operadora informa prazo médio de 30 dias corridos para a análise do pedido, contados do envio da documentação.
O primeiro passo é pedir por escrito a memória de cálculo: qual procedimento foi considerado, quantas unidades foram atribuídas a ele, qual o valor da unidade aplicado e qual o múltiplo do plano. Depois, solicitar a reanálise pelo canal da operadora, guardando protocolo. Não resolvido, cabe a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que é gratuita e obriga a operadora a se manifestar. Persistindo, a discussão é judicial.
Quando a via administrativa se esgota sem solução adequada: a operadora não apresenta a memória de cálculo solicitada, mantém valor sem demonstrar como chegou a ele, ou nega cobertura sem fundamentação específica.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
