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Está com problemas com o reembolso da Bradesco Saúde ou ainda não sabe como solicitar o serviço?
Muitos segurados têm dúvidas sobre como funciona esse tipo de serviço e como obter o ressarcimento devido por seus gastos médicos.
A Bradesco Saúde tem um manual sobre o tema, porém há questões que não são totalmente respondidas nele, sobretudo relacionadas a problemas com o serviço.
Por isso, preparamos este artigo para ajudá-lo a entender como funciona essa modalidade de assistência médica, suas particularidades e quais são os direitos dos segurados.
Aqui, você poderá tirar dúvidas sobre:
Em alguns casos, pode ser necessário o acompanhamento de um advogado com experiência em planos de saúde para analisar questões contratuais ou dúvidas mais complexas sobre reembolso.
No entanto, muitos problemas de reembolso podem ser resolvidos diretamente com a Bradesco Saúde, dependendo da situação.
O importante é entender quando é possível negociar diretamente com a operadora e quando pode ser útil buscar orientação jurídica especializada.
É o que abordaremos neste artigo, continue a leitura!
Antes de falarmos especificamente sobre o reembolso da Bradesco Saúde, é preciso que você entenda o que é este serviço.
O primeiro passo para isso é saber a diferença entre plano de saúde e seguro saúde.
Apesar de os termos serem usados como sinônimos, há uma distinção muito importante entre eles, sobretudo em relação à possibilidade de reembolso.
O plano de saúde é o serviço de assistência médica em que a operadora disponibiliza ao beneficiário uma rede credenciada de hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios onde o atendimento é prestado, de acordo com a abrangência ou categoria contratada.
Já o seguro saúde permite que o usuário escolha o local onde quer ser atendido, sem a delimitação de uma rede credenciada. O consumidor paga pelo atendimento e, depois, solicita o reembolso à operadora, com a apresentação de notas fiscais e recibos das despesas médicas.
Desse modo, via de regra, somente beneficiários de seguro saúde com expressa previsão contratual de “livre escolha” podem solicitar reembolso por gastos com atendimentos fora da rede credenciada.
E é isso que ocorre com a Bradesco Saúde, uma modalidade de seguro saúde.
De maneira bem simples, o reembolso da Bradesco Saúde funciona da seguinte forma:
Quem escolhe o atendimento na rede referenciada da Bradesco Saúde não precisa desembolsar nenhum valor pelo serviço médico e, consequentemente, não tem direito à reembolso.
Os valores de reembolso da Bradesco Saúde variam conforme a categoria do plano contratado pelo beneficiário.
Mas, segundo a empresa, as categorias que contemplam os melhores hospitais têm valores de reembolso mais altos.
Você pode consultar a tabela de reembolso da Bradesco Saúde neste link, onde a empresa informa o valor limite a ser pago para cada procedimento.
Por exemplo, para quem faz tratamento com psicólogo, a Bradesco Saúde paga o valor máximo de reembolso por sessão de psicoterapia de R$ 707,79 para a categoria Premium.
Já para quem precisa de fisioterapia, o reembolso máximo da sessão de RPG, por exemplo, é de R$ 81 para a categoria Efetivo, a mais simples da Bradesco Saúde.
O beneficiário pode, ainda, solicitar à operadora uma previsão do valor que irá receber de reembolso antes de realizar um procedimento fora da rede credenciada.
A solicitação da prévia de reembolso é feita na área exclusiva no Portal Bradesco Seguro ou no aplicativo da operadora.
O beneficiário deve informar o nome do procedimento, o orçamento oferecido pelo prestador escolhido e a data prevista para o atendimento médico.
A Bradesco Saúde informa o cálculo da prévia de reembolso entre 2 a 5 dias úteis após a solicitação.
O primeiro passo para solicitar o reembolso à Bradesco Saúde é providenciar a documentação necessária para provar as despesas médicas e requerer o ressarcimento.
Para cada tipo de atendimento há uma relação de documentos específicos, que pode ser consultada neste link.
Depois, é necessário fazer o envio da documentação à Bradesco Saúde junto com o pedido de reembolso nos canais digitais da operadora.
A solicitação passará por uma análise e será respondida também de forma online, pelo Portal Bradesco Seguro, pelo aplicativo ou por e-mail.
E, uma vez aprovado, o valor do reembolso será depositado na conta bancária cadastrada pelo segurado.
A Bradesco Saúde estipula um prazo médio de 30 dias corridos para a análise dos pedidos de reembolso dos beneficiários. O tempo passa a valer a partir do envio da documentação à empresa.
Caso seja necessário algum documento adicional, o prazo para o reembolso contará a partir da entrega da documentação complementar.
É possível reclamar diretamente com a Bradesco Saúde e buscar uma solução para o conflito pelos canais de atendimento da operadora. Por exemplo, quem não concorda com o valor do reembolso pode pedir uma reanálise.
Caso a Bradesco Saúde não atenda à demanda ou a resposta seja insatisfatória, é possível recorrer à Justiça para tratar de questões relacionadas ao reembolso.
Nessa situação, contar com a orientação de um advogado especializado em seguro saúde pode ser importante. O profissional poderá analisar o contrato, esclarecer os direitos do beneficiário e indicar as medidas jurídicas adequadas, de acordo com as particularidades de cada caso.
Em situações em que surgem dúvidas sobre a clareza das cláusulas contratuais que definem o valor do reembolso, pode ser importante contar com a orientação de um advogado especializado em planos de saúde.
Muitos contratos não explicam detalhadamente como o cálculo do reembolso é feito, o que pode resultar em valores inferiores aos gastos do beneficiário.
Essa falta de transparência pode configurar descumprimento do Código de Defesa do Consumidor, que exige clareza nas cláusulas contratuais, permitindo ao beneficiário conferir o cálculo do ressarcimento.
Quando o contrato não é claro e há inconsistências no reembolso, pode ser necessário recorrer às medidas legais cabíveis.
Há, inclusive, decisões judiciais que reconheceram cláusulas de reembolso abusivas, determinando o ressarcimento integral dos gastos em alguns casos.
Confira um exemplo, a seguir:
Plano de saúde Forma de reembolso Fórmula complicada e de difícil compreensão Ausência de comprovação de que ofereceu a tabela utilizada para cálculo de reembolso, ao usuário, no momento da contratação Violação ao princípio da transparência e ao direito de informação - Tabelas desconhecidas Abusividade do coeficiente de reembolso aplicado pela operadora para fins de reembolso (17,29%) configurada - Fator obscuro e unilateral Nulidade da cláusula reconhecida - Dano moral Inocorrência - Recurso provimento em parte.
Nos contratos de planos de saúde em que há expressa previsão de reembolso, o direito é automaticamente assegurado aos beneficiários.
Em contratos de planos de saúde sem a opção de livre escolha de local de atendimento e sem uma cláusula que preveja o ressarcimento de valores gastos fora da rede credenciada, o reembolso é possível em situações muito específicas.
Nesses casos, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para analisar as particularidades do contrato e as possibilidades legais de ressarcimento.
As duas principais são:
Nesses casos, o beneficiário pode não precisar antecipar o pagamento pelo atendimento médico.
Existem medidas legais, como ações judiciais com pedido de liminar, que podem ser avaliadas para buscar o acesso ao tratamento ou ao reembolso, dependendo das circunstâncias do caso.
O objetivo é mostrar como funcionam as possibilidades de reembolso por meio da Justiça, ajudando o beneficiário a entender os direitos e os caminhos legais disponíveis.
Entenda como funciona uma ação de reembolso contra o plano de saúde neste artigo preparado por nossa equipe.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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