Quando solicitar reembolso de médico não credenciado?

Precisou consultar um médico que não faz parte da rede credenciada do seu plano de saúde e agora quer saber se tem direito ao reembolso das despesas?

A resposta é: depende das circunstâncias e das regras do seu contrato.

Em muitos planos de saúde, especialmente aqueles com livre escolha de prestadores, o beneficiário pode consultar médicos não credenciados e solicitar posteriormente o reembolso das despesas.

Por outro lado, mesmo quando o contrato não prevê livre escolha, existem situações em que a operadora pode ser obrigada a reembolsar integralmente os valores pagos pelo paciente, especialmente quando há falha na rede credenciada ou impossibilidade de garantir o atendimento adequado.

Neste artigo, você entenderá quando o reembolso é devido, o que diz a Lei dos Planos de Saúde, quais são as principais hipóteses reconhecidas pela Justiça e o que fazer caso o plano de saúde negue o seu pedido.

Se você deseja compreender como funciona o reembolso de despesas médicas de forma mais ampla, incluindo consultas, exames, cirurgias e tratamentos, confira também nosso guia completo sobre reembolso de plano de saúde.

Como proceder quando o médico não é credenciado ao plano de saúde?

Os médicos não credenciados são aqueles que não integram a rede assistencial disponibilizada pela operadora do plano de saúde.

Em regra, os planos de saúde funcionam por meio de uma rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais credenciados, que podem ser utilizados pelo beneficiário conforme as condições do contrato.

Assim, quando o consumidor opta espontaneamente por realizar consultas ou procedimentos com um médico que não pertence à rede credenciada, o direito ao reembolso dependerá, principalmente, do tipo de plano contratado e das cláusulas previstas no contrato.

Existem planos que oferecem o sistema de livre escolha, permitindo ao beneficiário consultar profissionais particulares e solicitar posteriormente o reembolso das despesas, respeitados os critérios e limites estabelecidos pela operadora.

Já nos contratos que não possuem essa modalidade, o reembolso normalmente não é devido quando a utilização de um médico particular decorre apenas de uma escolha pessoal do beneficiário.

Entretanto, essa regra possui exceções importantes.

Quando a operadora não disponibiliza profissional habilitado para atender o paciente, não garante atendimento dentro dos prazos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou há outra falha na prestação do serviço, o reembolso poderá ser devido mesmo que o contrato não preveja essa possibilidade.

Por isso, antes de realizar consultas ou procedimentos particulares, é recomendável verificar junto à operadora se existe cobertura para reembolso e quais critérios serão utilizados para o cálculo dos valores.

Além disso, as informações sobre reembolso devem ser apresentadas de forma clara, objetiva e transparente, permitindo que o consumidor compreenda previamente quais despesas poderão ser restituídas e quais limites eventualmente serão aplicados.

Caso existam cláusulas de difícil compreensão ou o cálculo do reembolso seja incompatível com o contrato ou com a legislação aplicável, é possível questionar administrativamente ou, conforme as circunstâncias do caso, buscar a análise do Poder Judiciário.

O que diz a lei sobre o reembolso do plano de saúde?

A Lei nº 9.656/1998 disciplina o funcionamento dos planos de saúde, enquanto o Código de Defesa do Consumidor garante a proteção dos beneficiários nas relações contratuais.

Além disso, a ANS estabelece normas que disciplinam a garantia de atendimento e a organização da rede credenciada das operadoras.

Na prática, o direito ao reembolso pode decorrer tanto das cláusulas contratuais quanto da própria obrigação da operadora de assegurar atendimento adequado ao beneficiário.

Entre as principais situações em que o reembolso costuma ser discutido estão:

• quando o contrato prevê a modalidade de livre escolha;
• quando não existe profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para atender o paciente;
• quando a operadora não consegue garantir atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS;
• quando há negativa indevida de atendimento;
• em situações de urgência ou emergência, nas hipóteses previstas na legislação e no contrato.

Em muitas dessas situações, a discussão não é apenas sobre a existência do direito ao reembolso, mas também sobre o valor que deverá ser restituído.

Quando o beneficiário precisou recorrer a atendimento particular porque a operadora não conseguiu prestar adequadamente o serviço contratado, a jurisprudência frequentemente reconhece a possibilidade de discussão sobre o reembolso integral das despesas suportadas pelo consumidor.

Já nos contratos com livre escolha, o valor normalmente observará os limites da tabela de reembolso prevista pela própria operadora.

Por isso, sempre que houver necessidade de utilizar um médico fora da rede credenciada, é importante guardar toda a documentação relacionada ao atendimento, como nota fiscal, recibos, relatório médico, exames e comprovantes de pagamento.

Esses documentos poderão ser necessários para solicitar administrativamente o reembolso ou para eventual discussão judicial.

Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?

Nem toda consulta realizada com um médico particular gera automaticamente o direito ao reembolso.

Em regra, esse direito dependerá das condições previstas no contrato ou das circunstâncias que levaram o beneficiário a buscar atendimento fora da rede credenciada.

De forma geral, o reembolso pode ser devido nas seguintes situações:

Portanto, antes de realizar um atendimento particular, vale a pena verificar se a operadora disponibiliza um profissional apto para atender o seu caso e se existe cobertura contratual para reembolso.

Quando a operadora não consegue garantir o atendimento adequado, o paciente não deve ser prejudicado por uma falha que não deu causa.

Quando solicitar o reembolso de médico não credenciado?

As hipóteses mais comuns podem ser divididas em duas situações.

1. Quando o contrato prevê reembolso ou livre escolha

Alguns planos de saúde oferecem a modalidade conhecida como livre escolha de prestadores, permitindo que o beneficiário consulte médicos particulares e solicite posteriormente o reembolso das despesas.

Nesses casos, normalmente o paciente realiza o pagamento diretamente ao profissional e, em seguida, apresenta à operadora a documentação exigida para solicitar o ressarcimento.

Os documentos costumam incluir:

• nota fiscal ou recibo da consulta;
• comprovante de pagamento;
• relatório ou laudo médico, quando solicitado;
• pedido médico e exames, dependendo do procedimento realizado.

O valor reembolsado seguirá, em regra, os critérios previstos no contrato e na tabela de reembolso da operadora.

Por isso, é importante conhecer previamente quais limites financeiros são aplicáveis ao seu plano de saúde.

2. Quando não existe médico apto na rede credenciada

Uma situação bastante comum ocorre quando o plano de saúde possui rede credenciada, mas não oferece um profissional habilitado para tratar a doença do paciente.

Também pode acontecer de existir médico credenciado, porém sem disponibilidade para atendimento dentro do prazo máximo definido pela ANS para aquela especialidade.

Nessas hipóteses, o beneficiário pode ser obrigado a buscar atendimento particular para não comprometer seu tratamento.

Quando isso ocorre em razão da indisponibilidade da própria rede credenciada, é possível discutir o direito ao reembolso das despesas suportadas pelo paciente, inclusive de forma integral, conforme as circunstâncias do caso concreto e o entendimento dos tribunais.

Antes de contratar um médico particular, sempre que possível, solicite que a operadora informe por escrito:

• qual profissional poderá realizar o atendimento;
• onde esse atendimento será realizado;
• qual o prazo para disponibilização da consulta ou procedimento.

Caso a operadora não consiga indicar um profissional apto ou não respeite os prazos estabelecidos pela ANS, esses documentos poderão demonstrar que o atendimento particular decorreu de uma falha na prestação do serviço.

Como funciona o valor do reembolso?

Uma das maiores dúvidas dos consumidores é se o plano de saúde deve devolver exatamente o valor pago ao médico particular.

A resposta depende do motivo que gerou o reembolso.

Quando ele decorre da modalidade de livre escolha prevista no contrato, a operadora normalmente reembolsa os valores conforme sua tabela contratual.

Por outro lado, quando o paciente precisou recorrer ao atendimento particular porque a operadora não ofereceu atendimento adequado, a discussão pode envolver o ressarcimento integral das despesas, especialmente quando ficar demonstrado que a utilização do médico não credenciado foi consequência da falha da própria operadora.

Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, a documentação médica e as circunstâncias que impediram o atendimento pela rede credenciada.

O plano de saúde negou o reembolso: o que fazer?

Se a operadora recusou o seu pedido de reembolso, o primeiro passo é solicitar uma explicação formal sobre o motivo da negativa.

Essa solicitação pode ser feita pelos canais de atendimento da operadora, como SAC, aplicativo ou área do cliente. Sempre anote o número do protocolo e, se possível, peça que a justificativa seja fornecida por escrito.

Em seguida, verifique se a negativa está de acordo com as cláusulas do contrato e com a legislação aplicável.

Em alguns casos, a recusa pode ser legítima, como quando o beneficiário opta por utilizar um médico particular sem que exista previsão contratual de livre escolha e sem que tenha havido falha na rede credenciada.

Entretanto, quando a negativa decorre da inexistência de profissional habilitado, da ausência de atendimento dentro dos prazos estabelecidos pela ANS, de uma negativa indevida de cobertura ou de outra falha da operadora, é possível questionar a decisão.

Além da reclamação administrativa junto à própria operadora, o consumidor também pode registrar uma manifestação na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon.

Caso a situação não seja solucionada, um advogado especialista em Direito da Saúde poderá analisar o contrato, a documentação médica e os motivos apresentados pela operadora para verificar se existem fundamentos para contestar judicialmente a negativa e buscar o reembolso das despesas.

Quais documentos guardar para pedir o reembolso?

Independentemente do motivo do atendimento fora da rede credenciada, é recomendável reunir toda a documentação relacionada ao caso.

Entre os principais documentos estão:

• contrato ou carteirinha do plano de saúde;
• nota fiscal ou recibo emitido pelo médico;
• comprovante de pagamento;
• relatório ou laudo médico;
• pedido médico, quando houver;
• exames realizados;
• protocolos de atendimento da operadora;
• e-mails, mensagens ou outros documentos que demonstrem a tentativa de utilizar a rede credenciada.

Quanto mais completa for a documentação, maiores são as chances de comprovar as circunstâncias que levaram à utilização do atendimento particular.

Reembolso de médico não credenciado: direitos do paciente

O direito ao reembolso de despesas realizadas com médico não credenciado depende da análise do contrato e das circunstâncias que levaram o paciente a buscar atendimento fora da rede credenciada.

Quando o plano de saúde oferece a modalidade de livre escolha, o reembolso normalmente seguirá as regras previstas contratualmente.

Por outro lado, quando a operadora não disponibiliza profissionais aptos, não garante atendimento dentro dos prazos da ANS ou apresenta falhas na prestação do serviço, o consumidor pode ter direito de discutir o reembolso das despesas suportadas, inclusive de forma integral, conforme as particularidades do caso.

Por isso, sempre que houver necessidade de recorrer a um médico particular, procure guardar toda a documentação do atendimento e registre as tentativas de obter assistência pela rede credenciada.

Esses documentos podem ser fundamentais para demonstrar que a utilização do profissional não credenciado ocorreu em razão de uma falha da operadora.