Através de uma ação judicial contra o plano de saúde, é possível solicitar o reembolso dos valores pagos para a realização da cirurgia robótica da próstata, seja porque o procedimento foi negado pelo convênio ou porque não havia rede credenciada disponível
Se você teve que pagar para realizar a cirurgia de próstata por via robótica, seja porque o convênio médico recusou a cobertura do procedimento ou porque não havia rede credenciada disponível para realizá-lo, saiba que é possível pedir o reembolso da cirurgia robótica da próstata pelo plano de saúde.
E é isto que o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica neste artigo. Autor de vários processos que possibilitaram a cobertura e o ressarcimento das despesas médicas aos segurados dos convênios, Elton Fernandes detalha o que é preciso para ingressar na Justiça para recuperar o que foi gasto com este procedimento de alto custo.
Além disso, o advogado explica que, em alguns casos, é possível conseguir que, antes mesmo de ter que pagar pelo tratamento, a Justiça obrigue seu plano de saúde a custear a cirurgia robótica da próstata, já que este é um procedimento de cobertura obrigatória assegurada por lei.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, você pode pedir reembolso dos valores pagos para a realização da cirurgia robótica de próstata, tanto ao plano de saúde diretamente - quando previsto em contrato, por exemplo, em seguros saúde - quanto por meio de uma ação judicial - quando o seu plano de saúde não prevê nenhuma forma de reembolso.
O pedido via Justiça também pode ocorrer quando a operadora de saúde se nega a fazer o reembolso ao segurado ou faz o ressarcimento de um valor ínfimo, não condizente com o que foi gasto com a realização do procedimento.
“Se você teve que pagar um tratamento médico porque o seu plano de saúde não tinha rede credenciada à disposição ou então porque ele, eventualmente, negou esse tratamento médico, saiba que você tem até 10 anos para elaborar uma ação judicial contra o seu plano de saúde”, explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Segundo o advogado, é possível pedir o ressarcimento de parte do que foi gasto, dependendo do que está definido em contrato, ou, até, do valor integral, se a cláusula de reembolso não for clara, uma vez que é dever do plano de saúde indicar em contrato, de maneira clara, qual o índice de reajuste e como o valor é calculado.
Geralmente, isto ocorre quando a operadora de saúde não tem rede credenciada habilitada para realizar este procedimento ou, simplesmente, nega a cobertura contratual alegando que o paciente não atende às Diretrizes de Utilização Técnica do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Quando a negativa é baseada na falta de rede credenciada capacitada a realizar o procedimento, é dever do plano de saúde providenciar um local adequado para o atendimento do segurado ou arcar com o valor necessário para ele realizar de maneira particular.
Em relação à negativa de cobertura baseada no rol da ANS, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que é absolutamente ilegal e abusiva. Isto porque, reforça o advogado, o rol da ANS é apenas uma lista de referência do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem obriga o plano de saúde a custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
A cirurgia robótica ainda não foi incluída no rol da ANS. Isto porque, como lembra o especialista em Direito à Saúde, a atualização do rol da ANS é realizada, comumente, a cada dois anos e não consegue dar conta da evolução científica e dos novos tratamentos disponíveis, deixando de fora importantes procedimentos, como a cirurgia robótica de próstata.
Além disso, Elton Fernandes afirma que há uma pressão das operadoras para a não inclusão no rol da ANS de tratamentos mais modernos e, por consequência, mais caros. A cirurgia robótica de próstata pode custar mais de R$ 30 mil, por exemplo.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta o advogado.
Porém, Elton Fernandes explica que, neste caso, a negativa do plano de saúde pode ser contestada na Justiça antes mesmo que você precise pagar pelo procedimento e, em pouco tempo, é possível conseguir uma decisão judicial favorável à realização da cirurgia robótica de próstata totalmente custeada pela operadora de saúde. Dessa forma, evita-se o desgaste de ter que pagar inicialmente pela cirurgia robótica de próstata e solicitar o ressarcimento depois.
Sim. TODO e qualquer plano de saúde é obrigado a cobrir a realização da cirurgia robótica de próstata, seja na rede credenciada ou não. Isto porque, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, apesar de não estar no rol da ANS, este é um procedimento de cobertura obrigatória assegurada por lei.
Veja, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos somente porque não estão no rol da ANS, como é o caso da cirurgia robótica de próstata.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
Elton Fernandes afirma que esse entendimento já foi confirmado pela Justiça em diversas sentenças. De acordo com a jurisprudência, “não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, e nem privado o paciente de beneficiar-se de método mais moderno, seguro e menos invasivo”.
Sim. Como já mencionado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a Justiça já possibilitou a muitos segurados de planos de saúde o reembolso dos valores pagos para a realização da cirurgia robótica de próstata.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que você precisará providenciar alguns documentos essenciais para a ação de reembolso dos valores pagos na cirurgia robótica de próstata contra o plano de saúde.
“É essencial que você tenha a recusa ou a demonstração que você tentou solicitar ou de que o seu plano de saúde não tinha o tratamento disponível. Isso será muito importante para o seu advogado elaborar uma ação judicial. Depois, é importante que você tenha um bom relatório clínico, onde seu médico possa explicar as razões pelas quais esse tratamento, dessa forma, era essencial para o seu caso”, orienta Elton Fernandes.
Além da negativa do plano de saúde e do relatório médico, é fundamental que você tenha todas as notas fiscais das despesas médicas decorrentes da realização da cirurgia robótica de próstata.
Com essa documentação em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para lhe representar adequadamente perante a Justiça. É importante que esse profissional tenha conhecimentos sobre a área e sobre os meandros do sistema.
"Fale sempre com um profissional habituado a lidar com esse tipo de processo. Leve a ele o seu caso clínico, os relatórios médicos e tudo aquilo que você entende que é essencial ao caso. Esse advogado, com o conhecimento técnico, poderá separar esses documentos todos, entendendo o que é útil ao caso, e iniciar uma ação judicial a você visando o reembolso”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado explica, ainda, que o reembolso pode ser pedido com juros de 1% ao mês, contados desde o início do processo, ou seja, desde a data em que você ingressar com a ação judicial.
E o melhor: Elton Fernandes ressalta que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação de reembolso contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o pedido de reembolso da cirurgia robótica de próstata, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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