Ação de reembolso contra plano de saúde: veja como funciona!

Ter informações sobre como entrar com uma ação de reembolso contra plano de saúde é fundamental para os consumidores que são obrigados a pagar por um tratamento após a cobertura ser negada ou, então, pelo fato de o plano de saúde não ter rede credenciada.

Nesse sentido, surgem alguns questionamentos, como:

• Qual o prazo para mover uma ação visando o reembolso das despesas?
• O que é necessário para exigir o ressarcimento das despesas do plano?

É preciso analisar caso a caso, considerando as particularidades da situação. Por exemplo, contratos de seguros saúde e alguns planos de saúde preveem que o consumidor possa realizar tratamentos fora da rede credenciada e, depois, solicite o reembolso.

Mas seja qual for a situação, o ideal é consultar um especialista em ação contra plano de saúde, pois, em muitas delas é possível, até mesmo, conseguir o reembolso integral das despesas, caso esteja previsto em contrato ou nos casos em que o plano de saúde não possui profissional ou estabelecimento que atenda às necessidades do paciente em sua rede credenciada.

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Qual é o prazo para mover uma ação judicial de reembolso contra o plano de saúde?

10 anos. A Justiça pacificou o entendimento que, para mover uma ação de reembolso contra plano de saúde que negou a realização de um procedimento, o consumidor tem até 10 anos para solicitar judicialmente o ressarcimento dos valores que foram gastos.

“Se você teve que pagar um tratamento médico porque o seu plano de saúde não tinha rede credenciada à disposição ou então porque ele, eventualmente, negou esse tratamento médico, saiba que você em até 10 anos para elaborar uma ação judicial contra o seu plano de saúde”, reforça o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.

A ausência do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica e a falta de rede credenciada são as principais justificativas utilizadas para negar a cobertura.

Vale ressaltar que o rol da ANS e suas diretrizes são orientações mínimas sobre o que os planos de saúde devem custear. Além disso, não havendo rede credenciada cabe ao plano de saúde ressarcir o consumidor, que não pode ficar sem o tratamento.

Recebi um valor baixo de reembolso do plano de saúde e estou com dúvidas. É possível aumentar esse valor?

Sim, é possível obter na Justiça o ressarcimento integral das despesas médicas quando o reembolso for ínfimo ou quando não houver clareza suficiente no contrato sobre os percentuais de reembolso e o cálculo realizado. 

A Justiça vem atendendo aos pedidos de beneficiários que, após solicitação de reembolso à seguradora ou operadora do plano de saúde, terminam recebendo valores muito inferiores ao que efetivamente gastaram. 

"Em alguns casos, o percentual de devolução não chega a 20% ou 30% do que foi pago em tratamentos, consultas e exames, o que por si é abusivo e pode ser revisto na Justiça", alerta o especialista. 

A proteção ao consumidor decorre, sobretudo, da dificuldade encontrada pelos beneficiários em entender as cláusulas e termos contratuais estipulados pelas empresas, que acabam deixando de informar claramente como o cálculo do reembolso é realizado. 

Essas condições permitem que a empresa de plano de saúde acabe reembolsando valores com base em informações que apenas ela possui, o que é ilegal, coloca o consumidor em desvantagem e fere o objetivo do contrato que é a prestação de cuidados à saúde do consumidor. 

O que é necessário para mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde?

Sempre que você tiver pagado por um tratamento que teve a cobertura negada de forma indevida é possível entrar com uma ação de reembolso contra plano de saúde. No entanto, existem alguns documentos que você deverá providenciar para que isso aconteça.

“É essencial que você tenha a recusa ou a demonstração que você tentou solicitar ou de que o seu plano de saúde não tinha o tratamento disponível. Isso será muito importante para que o seu advogado na hora de elaborar uma ação judicial. Depois, é importante que você tenha um bom relatório clínico, onde seu médico possa explicar as razões pela qual esse tratamento, dessa forma, erra essencial para o seu caso”, orienta Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Além disso, é fundamental que você tenha notas fiscais e todos os comprovantes dos gastos que você teve. Com essa documentação em mãos, um advogado especialista em planos de saúde poderá orientá-lo sobre os seus direitos e como exigi-los.

Acompanhe algumas decisões judiciais relacionadas ao reembolso do plano de saúde aos consumidores:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação condenatória. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da autora. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Plano que prevê limites para o reembolso, mas com cláusula limitativa de difícil compreensão. Nulidade. Inteligência do artigo 54, §4º, DO CDC. Dever da ré de suportá-las na integralidade. Sentença reformada. Recurso a que se dá provimento.

AÇÃO DE REEMBOLSO. Cirurgia emergencial em hospital fora da rede credenciada. Sentença de improcedência. Apela a autora para sustentar que o procedimento foi realizado em caráter emergencial, depois de não conseguir atendimento na rede credenciada da autora. Cabimento. O atendimento da autora se deu em caráter emergencial, com risco de morte. Recusa injustificada da ré ao pagamento das despesas médicas e hospitalares. Recurso provido.

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada – Abusividade de cláusula contratual, pois os limites de reembolso, não estavam suficientemente claros ao consumidor, violando o dever de informação previsto no art. 6º, inc. III, do CPC – Reembolso integral devido – Precedentes deste E. Tribunal de Justiça – Condenação por danos morais – Descabimento – Sentença de parcial procedência mantida, ratificando-se seus fundamentos, a teor do art. 252 do RITJSP – Recursos improvidos.

É importante que os consumidores tenham em mente que, muitas vezes, não é necessário pagar por conta própria pelo tratamento e, posteriormente, exigir o reembolso do plano de saúde via uma ação na Justiça.

Em muitos casos, uma ação judicial com pedido de liminar pode determinar que o plano de saúde pague pelo tratamento que foi negado. Dessa forma, o paciente evita o desgaste de ter que pagar inicialmente pelo procedimento e solicitar o ressarcimento depois.

Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre como entrar com uma ação de reembolso contra plano de saúde, entre agora mesmo em contato e saiba mais sobre quais são os seus direitos e quais são as obrigações dos planos de saúde!

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >