Todos os dias dezenas de ações judiciais determinam que o plano de saúde Amil forneça medicamentos, como o sorafenibe (Nexavar), a pacientes.
Fundamentalmente, para que esse direito seja assegurado pela Justiça, deve-se ter uma boa prescrição médica recomendando o tratamento.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, afirma o especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
O sorafenibe 200 mg é indicado em bula para pacientes com carcinoma celular renal avançado que não responderam à terapia com alfainterferona ou interleucina-2 ou não eram elegíveis para tal terapia, carcinoma hepatocelular não ressecável ou carcinoma de tireoide diferenciado (papilífero, folicular, célula de Hurthle) localmente avançado ou metastático, progressivo, refratário a iodo radioativo.
Além disso, o medicamento pode ser indicado em tratamentos off label, ou seja, não previstos pela bula.
Há diversas justificativas utilizadas pelo plano de saúde para negar o custeio, mas a ação judicial tem sido bastante eficaz no sentido de permitir o direito do paciente.
E, neste artigo, você entenderá:
Embora seja um medicamento de uso domiciliar, a cobertura do sorafenibe não pode ser negada pelo plano de saúde.
Continue lendo este artigo para saber mais detalhes sobre esse processo. Informe-se e lute pelo seu direito.
Embora esteja previsto pela Lei que o plano de saúde Amil deve cobrir sorafenibe (Nexavar), é comum que o convênio negue a cobertura alegando que medicamento não está descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que é de uso off label.
“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não consta na bula do remédio - tratamento off label”, explica Elton Fernandes.
O Rol da ANS prevê a cobertura do sorafenibe apenas em casos de hepatocarcinoma avançado.
No entanto, mesmo que o plano tenha negado o fornecimento alegando que o seu tratamento não está previsto pela bula ou pela ANS, é possível obter uma ordem judicial que possibilite o direito de acesso ao medicamento.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Portanto, mesmo que seu tratamento não esteja previsto no rol da ANS, você pode conseguir que o plano de saúde seja obrigado a custear o sorafenibe.
Além da prescrição médica, como já pontuamos, um outro critério fundamental para levar a Justiça a condenar a Amil a fornecer o sorafenibe é o registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Esse critério é previsto na legislação específica do setor da saúde.
“Este medicamento, indicado para tratamento de câncer pelo seu médico de confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde [...]. O grande critério [...] é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa”, afirma Elton Fernandes.
Veja como a Justiça utiliza esse critério:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de câncer – Solicitação de fornecimento do medicamento NEXAVAR a fim de combater a moléstia– Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Caso concreto em o medicamento indicado tem registro na ANVISA - Necessidade atestada por relatório médico.
Considerando que o “medicamento indicado tem registro na ANVISA”, confirma-se a necessidade da medicação pelo relatório médico e obriga-se que a Amil custeie o sorafenibe, que se configura como “tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta”.
O plano de saúde Amil também pode justificar a recusa alegando que a sua modalidade contratual não engloba o custeio de medicamentos como sorafenibe.
Contudo, nenhum tipo de contrato pode se sobrepor à Lei, que determina o custeio desse tipo de medicamento.
“Não importa se você tem um plano de saúde básico ou executivo, se o seu plano de saúde é de uma operadora pequena, grande, de uma seguradora ou até um plano de saúde de autogestão: todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer esse medicamento ao paciente, sempre que houver indicação médica”, destaca o advogado Elton Fernandes.
Observe outra sentença transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE TIREÓIDE COM METÁSTASE PULMONAR - NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - NEXAVAR– CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO MAJORADA PARA R$10.000,00 – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
A partir do embasamento legal que estabelece o fornecimento do remédio, a Amil é obrigada a custear o sorafenibe, sendo reconhecida a abusividade da recusa sobre esse custeio e fixando-se uma indenização sobre esse ato ilícito que é a negativa de custeio.
Nesses casos, pode-se obter um pedido de liminar, que concede o direito ao paciente antes de o processo terminar.
Isto é, havendo necessidade e urgência sobre o uso do medicamento, é viável conseguir na Justiça que o plano de saúde Amil deve cobrir sorafenibe (Nexavar) em prazos bastante curtos.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Dessa forma, o paciente não precisará se preocupar com as demoras de um processo judicial, porque não é necessário esperar até o fim da ação para obter acesso ao sorafenibe pela Amil.
A cobertura de medicamentos de alto custo é dever de todo plano de saúde. Não tenha receio de lutar pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do sorafenibe (Nexavar) pelo plano de saúde Amil, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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