O plano de saúde NotreDame deve custear vismodegibe (Erivedge) aos pacientes que necessitam do medicamento. Porém, quando solicitada, geralmente a cobertura é negada, levando o paciente a pagar pelo medicamento ou buscar seu direito na Justiça.
“Se seu plano de saúde negar dizendo que esse remédio não está no Rol da ANS, que ele não tem indicação em bula para a sua doença, ou que não tem cobertura contratual, você poderá obter uma decisão judicial muito rapidamente que lhe permita o acesso a esse remédio”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Isso quer dizer que, embora o plano de saúde apresente inúmeras justificativas para se recusar a cobrir o medicamento, a Justiça costuma decidir favoravelmente ao segurado, condenando o plano de saúde NotreDame a custear o vismodegibe 150 mg.
O vismodegibe é um medicamento de alto custo indicado em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma basocelular localmente avançado ou metastático que não são elegíveis à cirurgia ou radioterapia.
Prossiga na leitura até o final e saiba mais sobre essa ação judicial e como a Justiça costuma decidir nas sentenças mais recorrentes, garantindo o fornecimento do Erivedge pela NotreDame de forma rápida.
Como a Justiça entende as alegações do plano de saúde NotreDame para negar o vismodegibe?
O plano de saúde alega que o medicamento não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que foi prescrito para um tratamento fora da bula (off label). Porém, a Justiça desconsidera essas alegações e determinar que o plano de saúde NotreDame deve custear vismodegibe (Erivedge).
“Não nos importa que o Rol de Procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa. Tampouco é relevante se o medicamento que você precisa por exemplo não estiver indicado em bula para a sua doença”, enfatiza o especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes.
Ou seja, caso o plano de saúde tenha utilizado essas justificativas, ainda assim a Justiça condena a NotreDame a custear o vismodegibe, assim como ocorre com qualquer operadora de saúde. Veja uma sentença transcrita a seguir.
Plano de saúde – Autor portador de câncer – Recusa a fornecimento do medicamento (vismodegibe 150mg vo) – Negativa de cobertura pelo plano de saúde – Ilegalidade na recusa em fornecer o medicamento prescrito pelo médico. Paciente que não pode ser privado do melhor tratamento a sua saúde.
Perceba que a recusa é considerada ilegal pela Justiça, uma vez que foi prescrita pelo médico, e o paciente não pode ficar sem o tratamento adequado ao seu caso clínico.
Para conceder ao paciente o direito de receber o custeio do vismodegibe pela NotreDame, a Justiça utiliza o embasamento legal que determina que o critério básico é o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento, mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Portanto, como há autorização da Anvisa sobre o medicamento, o plano de saúde NotreDame está obrigado a fornecê-lo ao paciente quando há prescrição médica, pois o Rol da ANS deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear, além de ser uma norma inferior á Lei.
É indicado que você peça ao plano as razões da recusa por escrito, para que possa comprovar que a cobertura do tratamento foi negada. Porém, é fundamental também que você já tenha em mãos um relatório médico que ateste que você precisa do medicamento e que pode sofrer graves consequências pela sua falta.
“Ter num relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Com tudo isso em mãos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde para poder ingressar na Justiça visando a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e confirmar que o plano de saúde NotreDame deve custear vismodegibe (Erivedge).
Muitos acabam não ingressando na Justiça porque acreditam que haverá demora para iniciar o tratamento. Todavia, a Justiça costuma conceder liminares para que os planos de saúde (incluindo a NotreDame) sejam obrigados a fornecer o vismodegibe.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, indica o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque o seu direito de acessar o vismodegibe pelo plano de saúde NotreDame pode ser garantido antes mesmo de o processo terminar por meio da liminar.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura desse e de outros tipos de medicamentos pelo seu plano de saúde, fale conosco. Lute pelo seu direito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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