Adalimumabe (Humira) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco

O medicamento adalimumabe (Humira) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco sempre que houver prescrição médica, independente do uso e da doença do segurado. Esse é o entendimento da Justiça, confirmado em inúmeras decisões judiciais.

Para que seja possível obter judicialmente o medicamento, caso o plano de saúde tenha negado a cobertura, é fundamental que você consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Neste artigo, preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, você vai saber:

• Quando o plano de saúde Bradesco é obrigado a cobrir adalimumabe.
• O que fazer caso o plano de saúde se negue a custear o medicamento;
• Como funcionam as ações contra planos de saúde como os da Bradesco;
• Em quanto tempo é possível ter acesso ao medicamento pelo plano de saúde.

Para saber mais sobre esse assunto e conhecer melhor os seus direitos, clique no botão abaixo e continue a leitura!

Qual o posicionamento da Justiça sobre o fornecimento do adalimumabe (Humira) pelo plano de saúde?

O adalimumabe (Humira) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco porque tem registro sanitário na Anvisa e, de acordo com a lei, medicamentos registrados devem ser cobertos pelo plano de saúde. Sendo assim, a Justiça se mostra favorável aos segurados:

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.

Note que, na sentença, ressalta-se que “cabe ao médico decidir qual o tratamento médico mais adequado” ao paciente (mesmo que não esteja indicado na bula do medicamento), e não ao plano de saúde.

O que é um medicamento “off label”?

O uso off-label de um medicamento é aquele que difere do que está especificado em bula, seja com a administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado.

A indicação de um medicamento off label geralmente acontece quando alternativas tradicionais de tratamento já falharam, ou quando o médico avalia que o medicamento pode ser útil para um paciente que tenha uma condição semelhante a outra à qual o mesmo é utilizado.

Nestes casos, em que os medicamentos são registrados pela Anvisa e os tratamentos são validados pelo Conselho Federal de Medicina ou com evidências científicas de seu funcionamento, é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde, afirma o advogado Elton Fernandes.

Qual o posicionamento da ANS sobre a cobertura do adalimumabe?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do medicamento quando indicado para casos específicos:

• para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

• para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.

• para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Grupo I:

1. tratamento com imunossupressor prévio, não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade;
2. contraindicação aos imunossupressores não corticoides e não biológicos;
3. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade.

Grupo II:

1. suspeita clínica ou confirmação de infecção intraocular;
2. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
3. suspeita ou confirmação de infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de imunossupressores;
4. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.

“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.

Sendo assim, ainda que o seu caso não preencha completamente aos critérios estabelecidos pela ANS, como o medicamento está devidamente registrado pela Anvisa a cobertura segue obrigatória pelo plano de saúde.

O que é preciso para ingressar na Justiça e ter o fornecimento do adalimumabe pelo plano de saúde Bradesco?

Elton Fernandes explica o medicamento adalimumabe (Humira) deve ser coberto pelo plano de saúde Bradesco e que há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo na Justiça.

Para ingressar na Justiça, você deve solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. “É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, confirma o especialista. Peça também que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso.

“Significa dizer que o médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.

Com a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em plano de saúde. “Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.

Em quanto tempo é possível exigir a cobertura do medicamento adalimumabe (Humira) pelo plano de saúde?

É possível conseguir a liberação do medicamento de forma bastante rápida na Justiça. “Essas ações judiciais que costumamos mover são feitas com pedido de liminar, um tipo de decisão provisória que pode garantir seu direito muito rapidamente. Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, garante Elton Fernandes.