O adalimumabe, princípio ativo do medicamento Humira®, deve ser fornecido pela Prevent Senior (ou por qualquer plano de saúde), embora seja um medicamento de alto custo.
Sendo assim, caso a cobertura seja negada, uma ação judicial pode possibilitar o tratamento do paciente.
Entenda mais, a seguir.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Humira® encontra-se nas dosagens de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml em caixas com 1 ou 2 seringas. Em bula, está indicado para casos de artrite reumatoide ou psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.
O preço do adalimumabe pode chegar até R$ 10.990,00 e o paciente pode não conseguir comprar o remédio de que precisa para o seu tratamento.
A Prevent Senior pode alegar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não prevê a cobertura para o tratamento específico ou que o medicamento foi prescrito fora da bula (off label). A cobertura obrigatória definida pela ANS segue os seguintes critérios (Diretrizes de Utilização):
Grupo I:
Grupo II:
Porém, se o seu médico indicou o adalimumabe para outro tratamento, ainda sim é possível obter o fornecimento. Quando o segurado apresenta a prescrição de forma detalhada e fundamentada, os juízes costumam obrigar que o plano de saúde faça o custeio.
Mesmo que o medicamento não seja previsto pela ANS no caso indicado, desde que seja registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) isso não impede que o adalimumabe deva ser custeado pelo plano de saúde. Veja um exemplo de decisão:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
É importante que você tenha em mãos o relatório do seu médico indicando a medicação e a negativa por escrito do plano de saúde.
“Este é seu direito, você pode conseguir isso e, claro, isso pode ser obtido com uma liminar. [...] Uma liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
Com um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento, não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam determinar o custeio do adalimumabe pela Prevent Senior via liminar.