Adalimumabe (Humira®) pela Prevent Senior: veja como obter

Mesmo que o plano de saúde Prevent Senior negue a cobertura, a Justiça tem determinado o custeio do adalimumabe Humira® quando o paciente apresenta a prescrição do medicamento.

O adalimumabe, princípio ativo do medicamento Humira®, deve ser fornecido pela Prevent Senior (ou por qualquer plano de saúde), embora seja um medicamento de alto custo.

Sendo assim, caso a cobertura seja negada, uma ação judicial pode possibilitar o tratamento do paciente.

Entenda mais, a seguir.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. Qual é o preço o adalimumabe e o que sua bula determina?
2. Por que a Prevent Senior nega a cobertura? O que diz a ANS?
3. Como as decisões judiciais se posicionam?
4. O que fazer para obter o adalimumabe pela Prevent Senior?

Qual é o preço o adalimumabe e o que sua bula determina?

O Humira® encontra-se nas dosagens de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml em caixas com 1 ou 2 seringas. Em bula, está indicado para casos de artrite reumatoide ou psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.

O preço do adalimumabe pode chegar até R$ 10.990,00 e o paciente pode não conseguir comprar o remédio de que precisa para o seu tratamento.

Por que a Prevent Senior nega a cobertura? O que diz a ANS?

A Prevent Senior pode alegar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não prevê a cobertura para o tratamento específico ou que o medicamento foi prescrito fora da bula (off label). A cobertura obrigatória definida pela ANS segue os seguintes critérios (Diretrizes de Utilização):

• para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

• para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.
• para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II (abaixo).

Grupo I:

1. tratamento com imunossupressor prévio, não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade;
2. contraindicação aos imunossupressores não corticoides e não biológicos;
3. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade.

Grupo II:

1. suspeita clínica ou confirmação de infecção intraocular;
2. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
3. suspeita ou confirmação de infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de imunossupressores;
4. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.

Porém, se o seu médico indicou o adalimumabe para outro tratamento, ainda sim é possível obter o fornecimento. Quando o segurado apresenta a prescrição de forma detalhada e  fundamentada, os juízes costumam obrigar que o plano de saúde faça o custeio.

Como as decisões judiciais se posicionam?

Mesmo que o medicamento não seja previsto pela ANS no caso indicado, desde que seja registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) isso não impede que o adalimumabe deva ser custeado pelo plano de saúde. Veja um exemplo de decisão:

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.  

O que fazer para obter o adalimumabe pela Prevent Senior?

É importante que você tenha em mãos o relatório do seu médico indicando a medicação e a negativa por escrito do plano de saúde.

“Este é seu direito, você pode conseguir isso e, claro, isso pode ser obtido com uma liminar. [...] Uma liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.

Com um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento, não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam determinar o custeio do adalimumabe pela Prevent Senior via liminar.

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