O adalimumabe, princípio ativo do medicamento Humira®, deve ser fornecido pela Prevent Senior (ou por qualquer plano de saúde), embora seja um medicamento de alto custo. Sendo assim, caso a cobertura seja negada, uma ação judicial pode garantir o tratamento do paciente.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Acompanhe, a seguir, mais detalhes sobre como funciona a obrigatoriedade dos planos de saúde em relação ao fornecimento dessa medicação!
O Humira® encontra-se nas dosagens de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml em caixas com 1 ou 2 seringas. Em bula, está indicado para casos de artrite reumatoide ou psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras enfermidades.
O preço do adalimumabe pode chegar até R$ 10.990,00 e o paciente pode não conseguir comprar o remédio de que precisa para o seu tratamento.
A Prevent Senior pode alegar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não prevê a cobertura ou que o medicamento foi prescrito fora da bula (off label). A cobertura obrigatória definida pela ANS segue os seguintes critérios (Diretrizes de Utilização):
Grupo I:
Grupo II:
Porém, se o seu médico indicou o adalimumabe para outro tratamento, ainda sim é possível obter o fornecimento. Quando o segurado apresenta a prescrição de forma detalhada e fundamentada, os juízes costumam obrigar que o plano de saúde faça o custeio.
Mesmo que o medicamento não seja previsto pela ANS no caso indicado, desde que seja registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) isso não impede que o adalimumabe deva ser custeado pelo plano de saúde. Veja um exemplo de decisão:
Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.
É importante que você tenha em mãos o relatório do seu médico indicando a medicação e a negativa por escrito do plano de saúde.
“Este é seu direito, você pode conseguir isso e, claro, isso pode ser obtido com uma liminar. [...] Uma liminar é uma decisão provisória que pode permitir a você rapidamente obter esse medicamento na Justiça”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
Com um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento, não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam determinar o custeio do adalimumabe pela Prevent Senior via liminar.
Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro: todos devem fornecer a medicação.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo e ações visando a cobertura de medicamentos, exames, procedimento, entre outros.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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