Medicamento aprovado pela Anvisa para o tratamento da retocolite ulcerativa, o adalimumabe (Humira) deve ser fornecido pelo plano de saúde. Entenda!
O adalimumabe (Humira) é um medicamento imunobiológico com indicação na bula aprovada pela Anvisa para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Por isso, sempre que é recomendado pelo médico a um beneficiário de seu convênio, o plano de saúde deve fornecer este remédio de uso subcutâneo.
Este entendimento segue o que diz a Lei dos Planos de Saúde a respeito da cobertura de tratamentos pelas operadoras.
Segundo a norma vigente, o registro sanitário e a certificação científica são critérios determinantes para que um medicamento, como o adalimumabe, seja coberto.
Vale reforçar que, para autorizar o uso de uma medicação, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária leva em consideração resultados de estudos científicos acerca da eficácia do tratamento proposto.
E, no caso do adalimumabe para retocolite ulcerativa, a Anvisa considerou as evidências científicas que mostraram que o medicamento ajuda a induzir e manter a cicatrização da mucosa, reduzindo a hospitalização e melhorando a qualidade de vida dos pacientes acometidos pela doença.
Apesar disso, é comum os planos de saúde se recusarem a custear o medicamento, alegando não serem obrigados devido a falta de inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, esta é uma conduta abusiva e que contraria a lei. Desse modo, é perfeitamente possível contestá-la na Justiça, como explicaremos neste artigo.
Continue a leitura e entenda como agir caso o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento da retocolite ulcerativa com o adalimumabe (Humira).
O adalimumabe é um medicamento imunobiológico que atua bloqueando a molécula TNF-alfa, uma citocina diretamente envolvida na patogênese de diversas condições autoimunes.
Comercializado como Humira, Amgevita, Hyrimoz, Idacio, Xilbrilada, entre outros, o adalimumabe é indicado em bula para:
Ou seja, estamos falando de um medicamento certificado pela ciência para o tratamento de várias doenças, cujo fornecimento deve ser feito pelo plano de saúde.
Especificamente no caso da retocolite ulcerativa, o adalimumabe tem sido recomendado para o tratamento de pacientes com a doença ativa moderada a grave.
Segundo a bula, o medicamento é eficaz para aqueles que apresentaram uma resposta inadequada à terapia convencional incluindo corticosteroides e/ou 6-mercaptopurina (6-MP) ou azatioprina (AZA). Ele também tem efeitos positivos em em pacientes que são intolerantes ou contraindicados para tais terapias.
O adalimumabe induz e mantém a cicatrização da mucosa nestes pacientes. Com isso, ajuda a reduzir a hospitalização relacionada com a doença e suas causas. Além disso, melhora a qualidade de vida das pessoas que sofrem com a retocolite ulcerativa.
Em outras palavras, o adalimumabe tem eficácia comprovada na indução e manutenção da remissão da retocolite ulcerativa e, por isso, deve ser fornecido pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica.
O adalimumabe é um medicamento de alto custo, com preços que variam de R$ 967,34 a mais de R$ 15 mil uma única embalagem.
Essa variação se deve a fatores como local e marca de comercialização, incidência de ICMS, dosagem e quantidade de seringas por caixa.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o medicamento adalimumabe para retocolite ulcerativa.
Este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e certificação científica para o tratamento desta doença, como mencionamos.
Por isso, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, deve ser coberto.
Apesar de o tratamento da retocolite ulcerativa com o adalimumabe atender a todos os critérios estabelecidos pela lei para a cobertura pelo plano de saúde, é comum haver a recusa por parte das operadoras.
Para tanto, elas utilizam como argumento a falta de previsão deste tratamento específico no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
A verdade é que o adalimumabe já foi incluído na listagem da agência, mas apenas para o tratamento da uveíte não infecciosa ativa, da psoríase e da hidradenite supurativa.
Por isso, sempre que recomendado para outras patologias, ainda que previstas em bula, os planos de saúde alegam não serem obrigados a custear o medicamento.
No entanto, esta é uma conduta abusiva e ilegal, uma vez que o rol da ANS é uma norma inferior à lei e não pode ser usado para contrariá-la.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde, atualmente, permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Se você tem recomendação médica para tratar a retocolite ulcerativa com o adalimumabe, mas o plano de saúde recusou, saiba que é possível recorrer à via judicial para obter o medicamento.
A Justiça tem reconhecido, em inúmeras decisões, o direito dos pacientes ao custeio deste tratamento. Confira, a seguir, um exemplo:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO INDENIZATÓRIO – Autora diagnosticada com retocolite ulcerativa – Prescrição de medicamentos – Recusa de cobertura sob a alegação de que o medicamento não constava do rol da ANS – Medicamento prescrito por profissional habilitado e que visa à recuperação da saúde da autora – Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada – Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Precedentes – Danos morais mantidos no patamar fixado na r. sentença sob pena de reformatio in pejus – Sucumbência carreada integralmente ao réu – Sentença reformada em parte – Recurso parcialmente provido.
Note que, na sentença, o juiz reconhece como “abusiva” a recusa baseada na ausência no rol da ANS e ressalta que a conduta “coloca o consumidor em desvantagem exagerada”.
Mas é importante lembrar que, para ingressar com ação contra o plano de saúde, é fundamental que você conte com ajuda especializada.
Por isso, seu primeiro passo deve ser procurar um advogado especialista em Direito Médico. Este profissional tem a experiência e o conhecimento necessários para te ajudar a buscar rapidamente o custeio do adalimumabe pelo plano de saúde.
Nosso escritório, por exemplo, assina plataformas internacionais que permitem que nossos advogados tenham acesso a estudos científicos que ajudam a embasar a recomendação médica.
Um advogado especialista em ação contra planos de saúde também poderá auxiliar na preparação dos documentos necessários para ingressar na Justiça.
Podemos adiantar que você deverá providenciar os seguintes documentos para a ação contra o plano de saúde:
Com esta documentação e a ajuda de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, você poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma análise provisória do pleito e, caso seja deferida em seu favor, poderá permitir que você receba o adalimumabe ainda no início do processo.
No vídeo abaixo, você verá uma explicação completa sobre o que é uma liminar e como ela funciona:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do adalimumabe para retocolite ulcerativa pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
