O alectinibe (Alecensa) deve ser coberto pela NotreDame para todo cliente que apresentar prescrição médica para uso do medicamento.
E, caso o plano de saúde se recuse a fornecer a medicação, o paciente poderá ingressar com ação judicial, orienta o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
“Se seu plano de saúde negar dizendo que esse remédio não está no rol da ANS, que ele não tem indicação em bula para a sua doença[...], nós poderemos acionar o plano de saúde para você, podendo obter uma decisão judicial muito rapidamente que lhe permita o acesso a esse remédio”, afirma o especialista.
O alectinibe é indicado em bula para o tratamento de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) localmente avançado ou metastático e pacientes com CPNPC localmente avançado ou metastático positivo para ALK que tenham progredido durante o uso de crizotinibe, ou que sejam intolerantes a ele.
Além disso, pode ser prescrito para outros tratamentos, com base em evidências científicas de sua eficácia, sobretudo a casos que apresentam mutação do gene ALK. Isto é o que chamamos de tratamento off label e, também neste caso, o plano de saúde deve fornecer a medicação.
Quer entender melhor como lutar por seu direito ao fornecimento do alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde? Confira, a seguir:
Se você tem essas e outras dúvidas acerca do custeio do alectinibe (Alecensa) pela NotreDame, ou por qualquer outro convênio médico, continue a leitura deste artigo preparado pela equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
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É seu direito, garantido por Lei, ter o fornecimento do alectinibe (Alecensa) pelo plano de saúde NotreDame, e não é necessário custear o medicamento em caso de negativa de cobertura.
“Você não precisa nem se preocupar pagar o início do tratamento, porque, veja, é possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Isso quer dizer que você pode conseguir obter o medicamento mesmo antes de o processo terminar. Através do pedido de liminar, que pode ser analisada em até 48 horas, a Justiça pode obrigar o plano de saúde NotreDame a fornecer o alectinibe.
Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Conforme a Lei dos Planos de Saúde, para um medicamento ser fornecido pela operadora de saúde, ele deve ter autorização no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Ou seja, ter o registro sanitário.
“A lei determina que todo medicamento com registro sanitário no Brasil pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, explica o advogado Elton Fernandes.
A Anvisa é um órgão que regula e fiscaliza procedimentos, serviços e medicamentos, garantindo sua segurança e eficácia. Por isso, a Lei utiliza o registro sanitário na Anvisa como parâmetro para determinar o custeio de medicamento como o alectinibe pelos planos de saúde (NotreDame e outros).
Sendo assim, ainda que você apresente prescrição médica para uso de um medicamento fora do rol da ANS, o seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo sempre que houver registro sanitário.
Até porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma norma inferior à Lei.
No ano de 2020 a ANS aceitou a recomendação sobre incorporar o alectinibe quando indicado para o seguinte caso:
No entanto, como destacado anteriormente, o rol da ANS é inferior à Lei que possibilita a cobertura deste medicamento para outros casos, desde que se tenha respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Além disso, o rol da ANS lista apenas o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear e não deve impedir ou limitar a cobertura de um tratamento, ainda que seja um medicamento de alto custo de uso domiciliar.
Note, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do alectinibe (Alecensa), é possível obter a cobertura do medicamento, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS ou na bula.
Após receber a recusa à solicitação de custeio do alectinibe pela NotreDame, que deve ser entregue a você por escrito, indicando as razões pela negativa, você deve pedir que seu médico elabore um relatório clínico detalhando seu quadro de saúde e a necessidade da medicação.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Com essa documentação em mãos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e acione a Justiça, com um pedido de liminar, para buscar que o plano de saúde NotreDame forneça o alectinibe ao seu tratamento rapidamente.
Esse relatório é fundamental porque é a comprovação técnica de que você precisa do medicamento para o restabelecimento de sua saúde, para o qual o plano de saúde se propôs ao firmar o contrato. Essa comprovação é utilizada pela Justiça para decidir favoravelmente ao segurado.
“Ter no relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram, entrar com a ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, enfatiza o advogado.
Veja na decisão a seguir como o tribunal utiliza a prescrição médica como parâmetro para obrigar o custeio do alectinibe pelo plano de saúde (seja NotreDame ou qualquer outro):
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Custeio de medicamento (Alectinibe - ALCENSA 150 mg) para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Recurso da operadora de saúde. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Obrigação de fornecer medicamento que está em acordo com as determinações da lei.
Diz a sentença que, “havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio”. Veja que não importam as justificativas do plano sobre a natureza experimental - ou seja, indicação de uso off label (fora da bula) do medicamento - ou a falta de previsão do medicamento no rol da ANS.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Ainda não se sente seguro para ingressar na Justiça? Entre em contato conosco. Nossa equipe poderá te orientar sobre como mover a ação e garantir o direito de acesso ao alectinibe pela NotreDame, ou por qualquer outro convênio médico.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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