Não raramente os planos de saúde se recusam a custear a biópsia por ecoendoscopia, com base em alegações infundadas, sendo ilegal a recusa de custeio pelo plano de saúde.
Entretanto a Justiça de São Paulo tem entendido que havendo prescrição médica, o procedimento deve ser custeado.
Nesse sentido, acompanhe algumas decisões proferidas recentemente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE CÂNCER. ECOENDOSCOPIA COM BIÓPSIA. RECUSA INDEVIDA. AUTOGESTÃO. PLANO NÃO ADAPTADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Recurso interposto contra a sentença que determinou que a requerida autorizasse a realização do exame solicitado, além de indenização por danos morais. 2- A recusa da ré à cobertura dos procedimentos prescritos por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na Tabela Geral de Assistência, é inválida, violando a própria natureza do contrato. 3- A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4-Apelação da ré não provida.
Apelação. Plano de saúde. Ação de cobrança. Negativa de exame médico denominado ecoendoscopia do pâncreas. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da autora. Danos morais cabíveis. Recusa da operadora em custear o exame, além de colocar em risco a saúde da autora, gerou constrangimento e sofrimento que extrapolaram o mero aborrecimento, e causou danos passíveis de serem indenizados. Honorários contratados que devem ser arcados pela parte que os contrata. Recurso a que se dá parcial provimento.
Apelação – Plano de saúde – Cautelar – Procedência para confirmar a tutela de urgência e condenar da ré a custear realização o exame (Biópsia de lesão submucosa retal guiada por ecoendoscopia) recusado sob alegação de exclusão contratual – Cautelar que não foi apensada à ação principal – Ação principal já julgada, com declaração de ilegalidade da recusa da autorização – Apelação que já foi julgada por esta relatoria - Impossibilidade de rediscussão da matéria – Art. 471 do CPC – Cognição sumária da cautelar preparatória que foi absorvida pela exauriente da sentença – Sentença que deve ser mantida – Recurso improvido.
Elton Fernandes, advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, diz que apesar do que os planos de saúde costumam alegar, nesse caso aplica-se sim o Código de Defesa do Consumidor.
Vale lembrar que cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é a melhor forma de tratamento da sua doença, essa decisão jamais caberá aos planos de saúde.
Caso você possua prescrição médica para realizar determinado procedimento e mesmo assim o seu plano de saúde se recusa a custear, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
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