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A endometriose é uma doença que afeta o tecido que reveste a parte interna do útero, conhecido como endométrio, e uma das formas de tratamento envolve a realização de cirurgia pelo método robótico, por exemplo.
Em mulheres com endometriose, esse tecido cresce fora do útero, em outras partes do corpo, como os ovários, a bexiga e o intestino.
Essa condição pode causar sintomas como dores intensas durante o período menstrual, cólicas abdominais, dor durante a relação sexual e infertilidade.
Por conta disso, para muitas mulheres, o tratamento mais eficaz para a endometriose é a cirurgia. Mas a questão é: será que o seu plano de saúde sobre esse procedimento?
Neste artigo, vamos explorar essa questão e ajudar você a entender se é possível ter acesso ao tratamento necessário para aliviar os sintomas dessa condição. Vamos lá?
O tratamento cirúrgico da endometriose é de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, e a escolha da via cirúrgica é do médico assistente, não da operadora.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021 e atualizações posteriores) prevê o tratamento cirúrgico da endometriose, e o art. 12, II, da Lei nº 9.656/98 obriga a operadora a cobrir os procedimentos compatíveis com a segmentação contratada. Desde a Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, o Rol passou a ser referência básica de cobertura — e não lista exaustiva. Isso significa que mesmo um procedimento que não conste expressamente da lista pode ser exigido quando há comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde.
O que muda de caso para caso não é o direito à cirurgia — é a via cirúrgica indicada e o grau de resistência que a operadora costuma oferecer a cada uma delas.
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Via cirúrgica |
Quando costuma ser indicada |
Situação no Rol da ANS |
Base para exigir a cobertura |
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Videolaparoscopia |
Via padrão para diagnóstico e excisão das lesões: endometrioma ovariano, lesões peritoneais e aderências, com internação curta e recuperação mais rápida. |
Prevista expressamente. É o procedimento nomeado no Rol e o de negativa mais difícil de sustentar. |
Art. 12, II, da Lei nº 9.656/98 e RN nº 465/2021 da ANS. Cobertura obrigatória para plano com segmentação hospitalar. |
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Laparotomia |
Indicada quando a via minimamente invasiva é inviável: aderências extensas, cirurgias abdominais prévias, sangramento ou urgência. |
Prevista. A via aberta é a alternativa clássica e não gera controvérsia de cobertura. |
Mesma base da videolaparoscopia. A escolha entre aberta e minimamente invasiva é ato médico registrado no relatório. |
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Cirurgia robótica |
Endometriose profunda infiltrativa com acometimento intestinal, ureteral ou vesical, em que a articulação dos instrumentos permite dissecção mais precisa em espaço pélvico reduzido. |
O Rol descreve procedimentos, não tecnologias: não há item específico de via robótica. |
É o ponto de litígio. A negativa invoca a ausência no Rol; a resposta é que o Rol não define a técnica — ver o bloco seguinte. |
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Excisão de endometriose profunda com equipe multidisciplinar |
Lesões em intestino, bexiga ou ureter exigem o cirurgião ginecológico operando junto com coloproctologista e/ou urologista, na mesma cirurgia. |
Os procedimentos correspondentes constam do Rol por especialidade. |
Se a rede credenciada não dispõe da equipe completa, a RN nº 259/2011 obriga a operadora a garantir o atendimento e a arcar com o custo. |
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de endometriose, quando esta for indicada pelo médico como parte do tratamento.
A cirurgia robótica, contudo, muitas vezes só tem sido obtida via ação judicial.
Isto porque, embora o tratamento da endometriose seja de cobertura obrigatória, a técnica robótica ainda não consta de forma expressa no rol da ANS, o que leva alguns pacientes a recorrer ao Poder Judiciário para buscar o custeio quando há justificativa médica.
Antes de qualquer medida, porém, é recomendável que o paciente analise as condições do contrato do plano de saúde, como rede credenciada, tipo de cirurgia e eventuais carências, além de buscar orientação jurídica qualificada para compreender seus direitos.
Em cirurgias de endometriose que exigem equipe multidisciplinar, é comum que o plano de saúde não disponha de todos os profissionais necessários.
Nesses casos, a jurisprudência reconhece o direito da paciente ao custeio da equipe médica particular, quando comprovada a necessidade técnica para a realização segura do procedimento.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio de seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais tratamentos e técnicas os planos de saúde são obrigados a cobrir.
No caso da cirurgia robótica, a ANS ainda não inclui essa tecnologia como de cobertura obrigatória. Isso significa que, embora o tratamento da endometriose seja previsto no rol, a forma como ele é realizado - por técnica robótica, laparoscópica ou convencional - pode gerar divergências entre pacientes, médicos e operadoras.
Ainda assim, a ausência no rol não impede o acesso ao procedimento, desde que o médico comprove a necessidade técnica da cirurgia robótica e a falta de alternativa equivalente.
Nesses casos, a recusa do plano pode ser contestada com base em princípios do Direito à Saúde e nas decisões judiciais que reconhecem o direito à cobertura.
Nem todas as mulheres necessitam realizar a cirurgia para se livrarem da dor da endometriose, já que existem outros tratamentos. O tratamento de endometriose pode variar de acordo com a gravidade dos sintomas e o impacto que a doença tem na qualidade de vida do paciente.
Em alguns casos, o médico pode recomendar alguns tratamentos hormonais, como pílula anticoncepcional, para controlar os sintomas e evitar a progressão da doença.
Porém, o melhor tratamento deve ser indicado pelo profissional de saúde que está acompanhando o caso da paciente.
Geralmente, a cirurgia de endometriose é indicada quando a doença causa sintomas intensos que afetam significativamente a qualidade de vida do paciente. E, por exemplo, a cirurgia robótica para essa condição pode ser indicada quando a paciente sente dores pélvicas crônicas, dor durante a relação sexual e infertilidade.
O objetivo principal da cirurgia é remover o tecido endometrial que está crescendo fora do útero e causando os sintomas.
A cirurgia também pode ser indicada em casos de endometriose profunda, onde o tecido endometrial afeta órgãos adjacentes, como intestino ou a bexiga, e pode causar complicações mais graves.
Além disso, o procedimento também pode ser indicado para mulheres que não respondem bem ao tratamento hormonal ou para aquelas que desejam engravidar.
A operadora não pode deixar o pedido em análise por tempo indeterminado. A RN nº 259/2011 da ANS fixa prazos máximos de garantia de atendimento, contados em dias úteis a partir da solicitação do beneficiário. Para a cirurgia de endometriose, o prazo relevante costuma ser o de internação eletiva: 21 dias úteis.
Podemos dizer que existem diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento de endometriose, podendo variar de acordo com o caso da paciente e a gravidade.
No entanto, em geral, a cirurgia é realizada por meio de laparoscopia, um procedimento que não é tão invasivo e utiliza incisões no abdômen para introduzir a ferramenta cirúrgica. Durante o procedimento, o profissional de saúde identifica e remove o tecido endometrial que está crescendo fora do útero.
Em alguns casos, a cirurgia pode envolver a remoção de cistos ovarianos, lesões de endometriose no peritônio ou em órgãos afetados pela doença.
Já em casos mais graves, pode ser necessário realizar uma cirurgia mais invasiva, com a laparotomia, que envolve uma incisão maior no abdômen.
A cirurgia robótica, contudo, apresenta na literatura médica algumas vantagens sobre os procedimentos convencionais, pois viabiliza um trauma operatório menor e, ainda, melhor controle do sangramento.
E, por consequência, menor período de recuperação e também melhores chances de preservar o órgão e a fertilidade, o que é mais complexo no método tradicional.
E, no mais, cabe destacar que é contraindicado, inclusive, adiar cirurgias ginecológicas a mulheres com mais de 35 anos de idade e que desejam gestar.
Durante o pós-operatório, o paciente pode precisar de um período de recuperação, que pode variar de acordo com a extensão da intervenção cirúrgica.
Em alguns casos, é necessário o uso de medicamentos para controlar a dor e evitar complicações pós-operatórias.
Por isso, é muito importante seguir as orientações médicas e fazer o acompanhamento adequado após a cirurgia.
Como qualquer outro procedimento, a técnica convencional da cirurgia de endometriose também possui seus riscos, envolvendo algumas potenciais complicações, como:
O método robótico, contudo, minimiza tais riscos, sobretudo de lesão a órgãos e sangramento e, ainda, diminui o tempo de cirurgia, proporcionando melhor recuperação da paciente.
No entanto, é importante lembrar que a decisão da cirurgia deve ser feita pelo médico que acompanha o caso da paciente, após avaliar cuidadosamente a situação.
Porém, mesmo que o médico permita a cirurgia, é importante que a paciente saiba os riscos envolvidos no procedimento.
A recuperação da cirurgia de endometriose pode variar de acordo com a extensão da cirurgia, além das condições de cada paciente e, inclusive, se o procedimento fora ou não realizado pela via robótica.
Porém, a recuperação, em geral, pode levar de algumas semanas a alguns meses, dependendo do caso do paciente.
Durante as primeiras semanas após a cirurgia, é normal que o paciente sinta um desconforto ou dor abdominal, além de fadiga e sensação de cansaço.
Por isso, nesse momento, é extremamente importante que o paciente siga à risca as recomendações do médico.
Portanto, além de priorizar o descanso e repouso, tome os medicamentos que foram receitados pelo médico.
Em regime particular, a cirurgia de endometriose pode custar de R$ 30.000 a R$ 50.000 nos casos mais complexos. A faixa é ampla porque o valor não depende do diagnóstico, e sim do que a cirurgia exige: tempo de sala, número de especialidades envolvidas, materiais e tipo de internação. Para quem tem plano de saúde, porém, esse número tem pouca utilidade prática — e a razão é jurídica, não financeira.
Vale ressaltar que o custo do procedimento não é critério de cobertura. A operadora não pode recusar um tratamento previsto na segmentação contratada com base no impacto financeiro que ele representa. A discussão legítima é sobre indicação médica e cobertura contratual — nunca sobre o preço da cirurgia.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de endometriose, quando esta for indicada pelo médico como parte do tratamento.
A cirurgia robótica, contudo, muitas vezes só tem sido obtida via ação judicial.
Isto porque, embora o tratamento da endometriose seja de cobertura obrigatória, a técnica robótica ainda não consta de forma expressa no rol da ANS, o que leva alguns pacientes a recorrer ao Poder Judiciário para buscar o custeio quando há justificativa médica.
Antes de qualquer medida, porém, é recomendável que o paciente analise as condições do contrato do plano de saúde, como rede credenciada, tipo de cirurgia e eventuais carências, além de buscar orientação jurídica qualificada para compreender seus direitos.
Em cirurgias de endometriose que exigem equipe multidisciplinar, é comum que o plano de saúde não disponha de todos os profissionais necessários.
Nesses casos, a jurisprudência reconhece o direito da paciente ao custeio da equipe médica particular, quando comprovada a necessidade técnica para a realização segura do procedimento.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio de seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais tratamentos e técnicas os planos de saúde são obrigados a cobrir.
No caso da cirurgia robótica, a ANS ainda não inclui essa tecnologia como de cobertura obrigatória. Isso significa que, embora o tratamento da endometriose seja previsto no rol, a forma como ele é realizado - por técnica robótica, laparoscópica ou convencional - pode gerar divergências entre pacientes, médicos e operadoras.
Ainda assim, a ausência no rol não impede o acesso ao procedimento, desde que o médico comprove a necessidade técnica da cirurgia robótica e a falta de alternativa equivalente.
Nesses casos, a recusa do plano pode ser contestada com base em princípios do Direito à Saúde e nas decisões judiciais que reconhecem o direito à cobertura.
Em caso de negativa do procedimento, a paciente pode adotar medidas administrativas e judiciais para buscar o acesso ao tratamento indicado pelo médico.
Antes de ingressar com alguma ação judicial, é recomendável solicitar ao plano de saúde a justificativa formal para a negativa da cobertura.
Caso as justificativas sejam insuficientes ou o paciente não concorde com a negativa, ela pode recorrer à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para avaliar a melhor estratégia.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato do plano, a recomendação médica e as decisões judiciais que tratam de procedimentos robóticos para endometriose.
Apesar da cirurgia de endometriose ter uma lei que obriga a cobertura desse tipo de tratamento, muitas vezes os pacientes encontram dificuldade para realizá-la.
Esse procedimento deve ser indicado pelo médico que está acompanhando o caso do paciente, ou seja, não é um processo involuntário.
No entanto, caso a cirurgia seja negada, é recomendável procurar um auxílio judicial para conseguir a cobertura do procedimento.
Sim. O tratamento cirúrgico da endometriose consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021 e atualizações), e a cobertura é obrigatória para planos com segmentação hospitalar, nos termos do art. 12, II, da Lei n. 9.656/98.
Em regime particular, o procedimento pode custar de R$ 30.000 a R$ 50.000 nos casos mais complexos, variando conforme hospital, equipe, tempo de sala e materiais.
O Rol da ANS descreve procedimentos, e não tecnologias. A Lei n. 14.454/2022 estabeleceu que o rol é referência básica de cobertura, e não lista exaustiva, e o STJ, no REsp 668.216/SP, firmou que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para tratá-las.
Quem tem diagnóstico de endometriose tem direito ao tratamento clínico e cirúrgico previsto na segmentação contratada, aos exames de diagnóstico dentro dos prazos da ANS e ao atendimento por equipe adequada quando a rede credenciada não dispõe da especialidade necessária.
Autorizado o procedimento, os materiais e insumos necessários à sua realização segura acompanham a autorização, desde que justificados no relatório médico.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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