Um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse o medicamento Cosentyx, que fora prescrito pelo seu médico para tratamento de psoríase.
O seu plano de saúde negara o custeamento sob alegação de que tratava-se de medicamento de uso domiciliar e que não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Entretanto a Justiça de São Paulo não acolheu estes argumentos e condenou o plano de saúde a custear o medicamento.
Veja decisão judicial:
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio do medicamento secukinumab (cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (psoríase) – Negativa, em sede administrativa, ao argumento de que não constante do rol de procedimentos da ANS e, em juízo, sob o pretexto de que seria de uso domiciliar – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação se realiza em âmbito ambulatorial e hospitalar, sob a supervisão médica – Danos morais incabíveis – Mero inadimplemento contratual que, por si só, não justifica o pedido indenizatório – Ausência de risco de agravamento da saúde do autor – Honorários advocatícios – Fixação por equidade sem o preenchimento dos requisitos legais, devendo ser fixado sobre o valor atualizado da causa – Sentença de procedência, que acolheu a obrigação de fazer e afastou os danos morais, reformada apenas em relação aos honorários advocatícios – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.
Elton Fernandes, renomado advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, diz que os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.
A indicação do medicamento mais adequado para tratar a doença que acomete o autor cabe somente ao médico que o acompanha, que cuida do seu quadro clínico, essa decisão jamais caberá ao seu plano de saúde.
Elton Fernandes também diz que o fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta a obrigação de custeio pelos planos de saúde.
Há de se falar também que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros medicamentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Havendo prescrição médica para uso de determinado medicamento e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
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Lute pelos seus direitos!