Transplante Autólogo de Células Tronco (TMO) não pode ser negado pelo plano de saúde
Pacientes que precisam realizar Transplante Autólogo de Células Tronco têm recorrido à Justiça para fazer com que o plano de saúde custeie o procedimento.
O fato de um procedimento não estar no rol da ANS ou fora da cobertura contratual não significa que ele não deve ser custeado, conforme explica reiteradamente o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.
Desta forma, vale colacionar algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema:
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“Agravo de instrumento – Obrigação de fazer – Plano de saúde – Tutela de urgência – Autorização e cobertura do procedimento de transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas (TMO autólogo ou transplante de medula óssea) – Decisão (...) – Alegação de que a providência somente é aceita pelo Rol de Procedimentos da ANS para outras enfermidades – Irrelevância – Caráter experimental de um procedimento não o impede de ser coberto pelo plano de saúde– Súmula 102 deste Tribunal – Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE – TUTELADE URGÊNCIA – Cobertura de Transplante TMO Autólogo para tratamento da doença de Crohn – Alegada falta de comprovação de eficiência da técnica experimental para cura da patologia, que não impede a cobertura, haja vista o grave quadro de saúde ostentado pela segurada, e a necessidade de se evitar mutilação traumática - Irrelevância de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Urgência do procedimento suficientemente justificada – Necessidade de conferir eficácia ao contrato de saúde que visa o restabelecimento do paciente – Incidência da Súmula nº 102 desta Corte – Presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória de urgência – Desprovimento. |
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Mérito. Transplante autólogo de medula óssea. Alegação da ré de que este não possui cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS para a idade da autora. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Honorários advocatícios que devem ser fixados consoante apreciação equitativa do juiz. Obrigação de fazer que deve ser cumprida "in natura". Impossibilidade de arbitramento dos honorários com base no valor correspondente ao procedimento cirúrgico. Recurso parcialmente provido.
Caso o paciente não tenha o seu direito respeitado, deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, para que seja movida uma ação judicial que pode garantir o imediato direito de realizar o procedimento.
Em casos de urgência é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde o paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o procedimento.