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A migração de categoria de um plano de saúde, seja por downgrade (redução da rede credenciada) ou upgrade (ampliação da rede), é considerada uma alteração administrativa dentro da mesma apólice.
Nesses casos, os direitos e obrigações do contrato permanecem, sendo ajustados apenas o acesso à rede credenciada e o valor da mensalidade.
O downgrade costuma ser solicitado quando o beneficiário deseja reduzir custos ou adequar o plano à sua situação financeira, mantendo as coberturas previstas em lei.
Já o upgrade é buscado por quem deseja ampliar a rede de hospitais, laboratórios e clínicas disponíveis, seja por maior necessidade de atendimento, melhor cobertura médica ou possibilidade financeira de investir em uma modalidade mais completa.
Ou seja, cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o impacto no valor da mensalidade e as coberturas disponíveis.
No caso de downgrade, por exemplo, se a mudança estiver relacionada a aumento da mensalidade, pode ser possível avaliar a revisão dos reajustes considerados excessivos.
E, neste artigo, você encontrará informações sobre como realizar este tipo de migração do plano de saúde. Acompanhe!
Como decidir entre upgrade ou downgrade do plano de saúde? - Foto: Rawpixel.com/Freepik
A migração de categoria, seja por upgrade (para modalidade superior) ou downgrade (para modalidade inferior), é realizada mediante solicitação formal do beneficiário junto à operadora do plano de saúde.
Após a solicitação, a operadora deve efetuar a alteração dentro da mesma apólice, garantindo ao consumidor o acesso à rede credenciada correspondente à nova modalidade.
Com isso, o valor da mensalidade passa a refletir a nova categoria, podendo ser ajustado para mais ou para menos, conforme a mudança solicitada.
A migração entre categorias de plano de saúde, seja para modalidade superior (upgrade) ou inferior (downgrade), depende da análise de cada caso e das regras da operadora.
A jurisprudência tem registrado situações em que consumidores solicitaram alterações significativas de categoria, respeitando sempre a mesma apólice. No entanto, os resultados podem variar conforme os critérios aplicados em cada processo.
Quando o plano de saúde ou seguro não comercializa mais determinado contrato, isso não impede a migração entre categorias dentro da mesma apólice. Trata-se de uma alteração administrativa, e não de uma nova contratação.
Neste sentido, cumpre trazer o entendimento do Relator Piva Rodrigues em julgamento de Apelação 0016345-94.2005.8.26.0348, onde tratou-se da possibilidade de realização de dowgrande que não foi aceita pelo plano de saúde, levando o consumidor a ingressar com ação judicial:
(...) Afinal, se o contrato, em uma de suas cláusulas atrela uma voluntária ampliação do objeto do contrato a uma solicitação do segurado, e, em contrapartida, veda totalmente a transferência para plano de categoria inferior no curso da execução do contrato, sem atentar às eventualidades de cada caso concreto, essa atividade acaba por ocasionar excessiva onerosidade à pessoa do consumidor, ao desequilibrar as obrigações e contraprestações pactuadas, sendo incompatível com os ditames da boa-fé objetiva e da equidade (...).
É importante lembrar que essa alteração não representa uma nova contratação, sendo apenas uma alteração administrativa. Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa 254 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a migração deve ocorrer sem a exigência de novas carências, exceto quando o cliente solicita o upgrade, quando haverá carência apenas para os novos hospitais.
Em recente sentença proferida pela 3ª Vara Cível do Foro de São Caetano do Sul, a Justiça entendeu pela procedência da ação, confirmando a liminar obtida no início do processo, o que permitiu ao beneficiário a mudança imediata:
“A par disso, há que se considerar, ainda, que a própria agência reguladora, através da própria Resolução Normativa nº 254, trazida à baila pelo Requerente, garante a migração para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja carências, o que, mutatis mutandis, implica em dizer que nenhum obstáculo existe ao pleito aqui formulado, o que, ademais, é amparado pela jurisprudência, conforme colacionado por ele, e o Juízo segue na mesma esteira.”
Portanto, cada caso deve ser avaliado individualmente para compreender as possibilidades de alteração na categoria do plano de saúde, sendo recomendável buscar orientação jurídica especializada para entender melhor os procedimentos e regras aplicáveis.
O upgrade ou downgrade também pode ser solicitado em planos de saúde empresariais. A alteração, se realizada, normalmente se aplica apenas ao titular e, eventualmente, aos dependentes, sem alterar a condição dos demais integrantes do contrato.
É possível registrar reclamações sobre upgrade ou downgrade junto à ANS, mas o atendimento e as soluções podem variar conforme o caso. Em algumas situações, os beneficiários buscam orientação jurídica especializada para analisar outras alternativas de resolução.
Em alguns casos, é possível que a ação judicial seja proposta com pedido de liminar, uma medida que solicita ao juiz uma análise antecipada do pedido antes do julgamento final do processo.
A liminar é avaliada pelo juiz de acordo com as particularidades de cada caso e pode influenciar o andamento do processo, mas não garante um resultado específico.
Para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e como uma liminar pode ajudar no caso de upgrade ou downgrade no plano de saúde, assista a este vídeo.
Não é possível afirmar que qualquer ação desse tipo seja “causa ganha”. Cada caso possui particularidades que podem influenciar o andamento e o resultado do processo.
A análise das possibilidades de sucesso depende da avaliação individual de cada situação, considerando fatores como o tipo de plano, o tratamento solicitado e outros elementos específicos do caso.
Decisões favoráveis em processos semelhantes indicam que há precedentes, mas apenas uma análise detalhada do caso concreto permite compreender as reais chances de êxito.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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