Beneficiário tem direito de migrar de categoria de plano de saúde com upgrade ou downgrade dentro da mesma apólice
Em inúmeros processos deste escritório, a Justiça decidiu que o plano de saúde não pode negar alteração na modalidade do plano contratado, seja através de downgrade (quando o beneficiário quer ir para categoria inferior de rede credenciada no contrato) ou upgrade (no caso do beneficiário desejar uma elevação de sua rede credenciada), uma vez que trata-se de migração do contrato DENTRO DA MESMA APÓLICE.
Ou seja, nos casos de downgrade ou upgrade de plano de saúde não são alterados os direitos e obrigações, mas apenas redimensionada a rede credenciada com a consequente alteração no valor da mensalidade.
E todo consumidor, independentemente do tipo de plano de saúde, deve ter direito a essa alteração.
Se o consumidor está sufocado com o pagamento da mensalidade e precisa reduzir a rede credenciada para poder continuar com as coberturas de lei garantidas em outros hospitais, é absolutamente compreensível a necessidade de downgrade do plano de saúde, e isto não causa nenhuma ofensa ao contrato.
Se, por outro lado, a parte está doente ou tem melhor capacidade financeira, ou então simplesmente está insatisfeita com o atendimento atual e precisa de um atendimento compatível com este atual momento, é igualmente compreensível o upgrade de plano de saúde.
No caso de DOWNGRADE, contudo, é preciso compreender por quais razões o consumidor deseja isto, pois caso queira rever o valor em decorrência de um aumento da mensalidade, por não conseguir mais honrar com o valor cobrado pelo plano de saúde, em muitos casos é possível pedir a revisão do reajuste abusivo do plano de saúde.
Mas como fazer para conseguir o upgrade ou downgrade no plano de saúde?
A primeira providência é solicitar isto ao plano de saúde. Caso o consumidor tenha interesse em migrar para uma modalidade superior ou inferior dentro da mesma operadora, ele deve realizar um pedido formal ao plano de saúde, que deverá proceder com a migração, conforme pedido do beneficiário.
Com a alteração do plano, o consumidor passa a ter acesso à rede credenciada da nova modalidade, assim como a receber as mensalidades com o valor reajustado (para mais ou para menos, a depender de qual tipo de solicitação foi efetuada).
O downgrade ou upgrade pode ser feito para uma categoria muito acima ou muito abaixo?
Sim. Em diversos processos deste escritório, a Justiça garantiu o direito de consumidores migrarem para planos muito superiores, sem a necessidade de ir gradativamente. E, em casos de downgrade, também ocorreu a mesma situação.
Ou seja, nada impede que o consumidor consiga pular do básico para o executivo, por exemplo.
Meu plano diz que não vende mais este contrato e, por isto, não tem opção de downgrade ou upgrade, está correto?
Não está correto. Pouco importa se o plano de saúde ou seguro saúde não ofertam mais a venda daquele contrato. Isto porque não se trata de nova contratação, mas apenas de migração de categoria, mantendo o beneficiário vinculado a mesma apólice.
Neste sentido, cumpre trazer o entendimento do Relator Piva Rodrigues em julgamento de Apelação 0016345-94.2005.8.26.0348, onde tratou-se da possibilidade de realização de dowgrande que não foi aceita pelo plano de saúde, levando o consumidor a ingressar com ação judicial:
(...) Afinal, se o contrato, em uma de suas cláusulas atrela uma voluntária ampliação do objeto do contrato a uma solicitação do segurado, e, em contrapartida, veda totalmente a transferência para plano de categoria inferior no curso da execução do contrato, sem atentar às eventualidades de cada caso concreto, essa atividade acaba por ocasionar excessiva onerosidade à pessoa do consumidor, ao desequilibrar as obrigações e contraprestações pactuadas, sendo incompatível com os ditames da boa-fé objetiva e da equidade (...).
É importante lembrar que essa alteração não representa uma nova contratação, sendo apenas uma alteração administrativa. Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa 254 da ANS, a migração deve ocorrer sem a exigência de novas carências, exceto quando o cliente solicita o upgrade, quando haverá carência apenas para os novos hospitais.
Em recente sentença proferida pela 3ª Vara Cível do Foro de São Caetano do Sul, a Justiça entendeu pela procedência da ação, confirmando a liminar obtida no início do processo, o que garantiu ao beneficiário a mudança imediata:
“A par disso, há que se considerar, ainda, que a própria agência reguladora, através da própria Resolução Normativa nº 254, trazida à baila pelo Requerente, garante a migração para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja carências, o que, mutatis mutandis, implica em dizer que nenhum obstáculo existe ao pleito aqui formulado, o que, ademais, é amparado pela jurisprudência, conforme colacionado por ele, e o Juízo segue na mesma esteira.”
Caso tenha interesse em fazer a migração da modalidade do seu plano de saúde e a operadora tenha negado seu pedido, ou caso seu problema seja, por exemplo, o alto valor da mensalidade, consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde para analisar seu caso e lhe informar sobre seus direitos.
O upgrade ou downgrade vale para plano empresarial?
Sim, não há qualquer problema em ser um plano de saúde empresarial. Há decisões na Justiça que possibilitaram este direito a consumidores. Isto não altera a condição dos demais membros do contrato, mas apenas do titular e, eventualmente, dos seus dependentes.
Este upgrade ou downgrade vale para quais empresas de planos de saúde?
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois a regra aplica-se a todos os contratos.
Adianta reclamar sobre upgrade ou downgrade na ANS?
Não, é pouco provável que a ANS irá ajudar em algo. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) costuma ter posições favoráveis aos planos de saúde neste tipo de matéria e não ajuda o consumidor. O ideal é que o consumidor ingresse com ação judicial.
A ação judicial sobre upgrade ou downgrade não irá demorar muitos anos? Adianta algo?
A ação judicial pode ser elaborada com pedido de liminar e, assim, o consumidor em pouco tempo pode conseguir na Justiça o direito ao upgrade ou downgrade no plano de saúde, caso o pedido seja deferido.
Isto porque embora a ação judicial com pedido de liminar não encerre a ação judicial, se este pedido de upgrade ou downgrade for deferido pelo juiz e a operadora de saúde já estará obrigada a corrigir a categoria do contrato.
Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e como uma liminar pode ajudar no caso de upgrade ou downgrade no plano de saúde, confira:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o downgrade ou upgrade do plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Como faço para falar com o escritório sobre meu direito?
Se seu plano de saúde recusou o upgrade ou downgrade, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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