Upgrade ou dowgrande: saiba como alterar seu plano de saúde!

Beneficiário tem direito de migrar de categoria de plano de saúde com upgrade ou downgrade dentro da mesma apólice

A Justiça tem decidido que o plano de saúde não pode negar alteração na modalidade do plano contratado, seja através de downgrade (quando o beneficiário quer ir para categoria inferior de rede credenciada no contrato) ou upgrade (no caso do beneficiário desejar uma elevação de sua rede credenciada), uma vez que trata-se de migração do contrato DENTRO DA MESMA APÓLICE.

Ou seja, nos casos de downgrade ou upgrade de plano de saúde não são alterados os direitos e obrigações, mas apenas redimensionada a rede credenciada com a consequente alteração no valor da mensalidade.

E todo consumidor, independentemente do tipo de plano de saúde, deve ter direito a essa alteração.

Se o consumidor está sufocado com o pagamento da mensalidade e precisa reduzir a rede credenciada para poder continuar com as coberturas de lei garantidas em outros hospitais, é absolutamente compreensível a necessidade de downgrade do plano de saúde, e isto não causa nenhuma ofensa ao contrato.

Se, por outro lado, a parte está doente ou tem melhor capacidade financeira, ou então simplesmente está insatisfeita com o atendimento atual e precisa de um atendimento compatível com este atual momento, é igualmente compreensível o upgrade de plano de saúde.

No caso de DOWNGRADE, contudo, é preciso compreender por quais razões o consumidor deseja isto, pois caso queira rever o valor em decorrência de um aumento da mensalidade, por não conseguir mais honrar com o valor cobrado pelo plano de saúde, em muitos casos é possível pedir a revisão do reajuste abusivo do plano de saúde.

Mas como fazer para conseguir o upgrade ou downgrade no plano de saúde?

A primeira providência é solicitar isto ao plano de saúde. Caso o consumidor tenha interesse em migrar para uma modalidade superior ou inferior dentro da mesma operadora, ele deve realizar um pedido formal ao plano de saúde, que deverá proceder com a migração, conforme pedido do beneficiário.

Com a alteração do plano, o consumidor passa a ter acesso à rede credenciada da nova modalidade, assim como a receber as mensalidades com o valor reajustado (para mais ou para menos, a depender de qual tipo de solicitação foi efetuada).

O downgrade ou upgrade pode ser feito para uma categoria muito acima ou muito abaixo?

Sim. Em diversos processos deste escritório, a Justiça garantiu o direito de consumidores migrarem para planos muito superiores, sem a necessidade de ir gradativamente. E, em casos de downgrade, também ocorreu a mesma situação.

Ou seja, nada impede que o consumidor consiga pular do básico para o executivo, por exemplo.

Meu plano diz que não vende mais este contrato e, por isto, não tem opção de downgrade ou upgrade, está correto?

Não está correto. Pouco importa se o plano de saúde ou seguro saúde não ofertam mais a venda daquele contrato. Isto porque não se trata de nova contratação, mas apenas de migração de categoria, mantendo o beneficiário vinculado a mesma apólice.

Neste sentido, cumpre trazer o entendimento do Relator Piva Rodrigues em julgamento de Apelação 0016345-94.2005.8.26.0348, onde tratou-se da possibilidade de realização de dowgrande que não foi aceita pelo plano de saúde, levando o consumidor a ingressar com ação judicial:

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(...) Afinal, se o contrato, em uma de suas cláusulas atrela uma voluntária ampliação do objeto do contrato a uma solicitação do segurado, e, em contrapartida, veda totalmente a transferência para plano de categoria inferior no curso da execução do contrato, sem atentar às eventualidades de cada caso concreto, essa atividade acaba por ocasionar excessiva onerosidade à pessoa do consumidor, ao desequilibrar as obrigações e contraprestações pactuadas, sendo incompatível com os ditames da boa-fé objetiva e da equidade (...).

É importante lembrar que essa alteração não representa uma nova contratação, sendo apenas uma alteração administrativa. Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa 254 da ANS, a migração deve ocorrer sem a exigência de novas carências, exceto quando o cliente solicita o upgrade, quando haverá carência apenas para os novos hospitais.

Em recente sentença proferida pela 3ª Vara Cível do Foro de São Caetano do Sul, a Justiça entendeu pela procedência da ação, confirmando a liminar obtida no início do processo, o que garantiu ao beneficiário a mudança imediata:

“A par disso, há que se considerar, ainda, que a própria agência reguladora, através da própria Resolução Normativa nº 254, trazida à baila pelo Requerente, garante a migração para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja carências, o que, mutatis mutandis, implica em dizer que nenhum obstáculo existe ao pleito aqui formulado, o que, ademais, é amparado pela jurisprudência, conforme colacionado por ele, e o Juízo segue na mesma esteira.”

Caso tenha interesse em fazer a migração da modalidade do seu plano de saúde e a operadora tenha negado seu pedido, ou caso seu problema seja, por exemplo, o alto valor da mensalidade, é recomendável consultar um advogado especialista em plano de saúde para analisar seu caso e lhe informar sobre seus direitos.

O upgrade ou downgrade vale para plano empresarial?

Sim, não há qualquer problema em ser um plano de saúde empresarial. Há decisões na Justiça que possibilitaram este direito a consumidores. Isto não altera a condição dos demais membros do contrato, mas apenas do titular e, eventualmente, dos seus dependentes.

Adianta reclamar sobre upgrade ou downgrade na ANS?

Não, é pouco provável que a ANS irá ajudar em algo. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) costuma ter posições favoráveis aos planos de saúde neste tipo de matéria e não ajuda o consumidor. O ideal é que o consumidor ingresse com ação judicial.

A ação judicial sobre upgrade ou downgrade não irá demorar muitos anos? Adianta algo?

A ação judicial pode ser elaborada com pedido de liminar e, assim, o consumidor em pouco tempo pode conseguir na Justiça o direito ao upgrade ou downgrade no plano de saúde, caso o pedido seja deferido.

Isto porque embora a ação judicial com pedido de liminar não encerre a ação judicial, se este pedido de upgrade ou downgrade for deferido pelo juiz e a operadora de saúde já estará obrigada a corrigir a categoria do contrato.

Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e como uma liminar pode ajudar no caso de upgrade ou downgrade no plano de saúde, assista a este vídeo.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.