Muitos pacientes têm conseguido na justiça o direito de receber pelo plano de saúde o medicamento conhecido pelo nome comercial como Emgality®, popularmente chamado de galcanezumabe.
Esse medicamento, de acordo com sua bula, é usado para tratamento de pacientes com enxaqueca e tem registro no Brasil pela Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas, o fato de ainda não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mesmo em 2022, faz com que a cobertura Emgality® seja frequentemente negada aos consumidores.
Justamente por isso preparamos esse artigo esclarecendo a você como obter judicialmente o fornecimento dessa medicação e, inclusive, terá acesso a um modelo de relatório médico que possibilite lutar por este direito junto ao plano de saúde. Acompanhe a leitura!
O Emgality® serve para tratar profilaxia de pacientes adultos que apresentam pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.
Segundo sua bula, este medicamento é indicado para prevenir crises durante o período de salvas em adultos com cefaléia em salvas.
Essa cefaleia se trata de uma doença neurológica caracterizada por períodos de cefaleia muito intensa, que acomete apenas um lado da cabeça, na região da fronte e olho, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, entupimento nasal, coriza, suor no rosto e queda da pálpebra, no mesmo lado da dor.
No mais, o galcanezumabe (Emgality®) é também uma opção de tratamento recomendada, muitas vezes, em substituição ao Erenumabe (Pasurta®), que também é indicado para enxaqueca, porém não tem sido mais fabricado no Brasil.
No Brasil, o preço do Emgality® gira em torno dos R$ 876,90 por caixa com 1 seringa.
O valor da caixa com 3 seringas, por sua vez, pode chegar aos R$ 2.606,04.
E, ainda que seja considerado um medicamento de alto custo, a cobertura não deve ser negada. Afinal, é justamente para isto que pacientes pagam planos de saúde.
Para conseguir o Emgality pelo SUS, você precisa ter em mãos um laudo médico detalhando a sua doença e que comprove a necessidade de usar esse medicamento em seu tratamento.
Nesse laudo o médico deve informar qual o código da sua enfermidade que consta na classificação internacional de doenças e indicar o seu número de cadastro no Conselho Regional de Medicina, além de carimbar e assinar o seu nome completo.
É possível que você passe por consultas e exames que confirmem a sua enfermidade ao fazer a solicitação do Emgality pelo SUS.
No mais, para pedir esse medicamento, você deve portar os seguintes documentos:
Todos, sem exceção. Na verdade, basta que o plano de saúde tenha cobertura ambulatorial para que se possa exigir o Emgality (galcanezumabe).
Empresas como Unimed, Bradesco, Sul América, Amil, Assim, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Santa Casa, Hap Vida ou qualquer outra podem ser chamadas a custear esse medicamento.
Não importa se o plano é básico ou executivo, visto que não é isto que altera a cobertura. Somente é necessário que o contrato tenha cobertura na segmentação ambulatorial (ou seja, o plano deve cobrir consultas e exames para que possa ter direito ao galcanezumabe (Emgality®).
Por que o plano de saúde nega a cobertura do Emgality®?
Muitos planos de saúde alegam que apenas o que está no rol da ANS possui cobertura obrigatória ou, então, que o paciente não preenche os critérios previstos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS.
Porém, a Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura de todo medicamento que possui registro na Anvisa. E o Emgality é registrado desde 2018.
Ou seja, é possível obter Emgality® pelo plano de saúde porque, para a Justiça, vale o registro na Anvisa e a prescrição médica, e não o que diz a ANS. Milhares de decisões judiciais entendem que o rol da ANS não representa tudo o que possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A escolha da ANS, ao não incluir o Emgality® em seu rol, foi econômica e política, pois favorece apenas as operadoras de saúde e prejudica milhares de pacientes que se beneficiariam da cobertura do medicamento.
Não há razão técnica para que um plano de saúde não forneça Emgality® (galcanezumabe), pois toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória.
Mas é essencial ter um bom relatório clínico que, além de prescrever o medicamento, contextualize o seu caso, seu histórico de saúde e o impacto da doença, se você já fez outros tratamentos anteriormente que não surtiram efeitos.
Com um bom relatório médico e a negativa de cobertura, um advogado especialista em ação contra plano de saúde poderá conduzir o caso da melhor forma para garantir que você tenha acesso ao Emgality® pelo plano de saúde rapidamente.
Este modelo de relatório médico abaixo pode facilitar a obtenção de Emgality - Galcanezumabe pelo plano de saúde. Veja o modelo:
Sim, existe jurisprudência favorável ao fornecimento do Emgality® pelo plano de saúde, assim como outros tantos medicamentos que estão fora do rol da ANS, inclusive via liminar em casos urgentes nos quais a demora no tratamento pode causar riscos ao paciente.
Há muitas decisões neste sentido e podemos citar como exemplo de jurisprudência sobre galcanezumabe (Emgality®) as seguintes sentenças:
APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do remédio Emgality (Galcanezumabe), expressamente prescrito pelo médico responsável pelo tratamento realizado pela apelada para enxaqueca crônica sem aura, após insucesso com diversos outros fármacos. Incidência do CDC (Súmula nº 608, STJ). Limitações constantes do contrato que constituem prática abusiva em detrimento da defesa e do respeito ao usuário (art. 51, IV, CDC). Atenuação do 'pacta sunt servanda' em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Entendimentos que afastam a alegação de que o uso do medicamento em ambiente domiciliar impede sua cobertura por parte da seguradora. Fármaco prescrito que, aliás, encontra-se expressamente previsto no rol elaborado pela ANVISA. Escolha do tratamento adequado que compete tão somente ao médico que acompanha o paciente. Sentença correta e, assim, mantida. Quanto à pretensão prequestionadora, tem-se que todos os temas devolvidos à Corte foram analisados com a profundidade exigida, não importando, nesse mister, a citação de todos os dispositivos legais divisados pelas partes. Finalmente, quanto à verba honorária sucumbencial, por ter sido arbitrada no teto legal pelo juízo singular, não comporta majoração nesta Instância. Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – ação cominatória - tutela de urgência concedida para determinar à ré o custeio de tratamento com toxina botulínica prescrito à autora, portadora de Enxaqueca Crônica (Migrânea) – insurgência – pretensão de custeio também do medicamento Emgality (Galcanezumabe) - acolhimento - presença dos requisitos do art. 300 do CPC - expressa indicação médica da necessidade do procedimento pretendido - aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - rol da ANS não é numerus clausus - é atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar o tratamento e os medicamentos necessários ao caso do paciente – ausência de irreversibilidade da medida – decisão reformada em parte– Recurso provido.
TUTELA PROVISÓRIA - Plano de saúde - Fornecimento de medicamento prescrito à autora, portadora de cefaleia em salvas - EMGALITY® - Fármaco que possui registro na Anvisa. Perigo de dano que decorre da própria moléstia, debilitante - Decisão mantida Recurso não provido.
Se o plano de saúde negar a você a cobertura do Emgality, você deve procurar por um advogado especialista em planos de saúde para avaliar o seu caso e orientar sobre como recorrer com uma ação contra plano de saúde.
Se você decidir entrar com uma ação judicial contra o seu plano, basta ter em mãos alguns documentos como:
O custo de entrar com uma ação judicial para requerer o custeio do Emgality® varia por conta de uma série de detalhes, como local da prestação do serviço, quem é a operadora de saúde, a qualidade do relatório médico, etc.
Também depende se será apenas a liberação do medicamento, se haverá reembolso de valores gastos com o Emgality® (galcanezumabe), entre outros tantos detalhes.
Sim, é possível obter o reembolso do gasto com Emgality®.
Entretanto, é importante que você tenha a recusa do plano de saúde, a prescrição médica e as notas fiscais comprovando a aquisição da medicação.
Não, não é preciso esperar muito tempo para obter o galcanezumabe após ingressar na Justiça.
Isso porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos como o Emgality® (galcanezumabe), geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
Neste cenário, é comum que pacientes que entram com ação judicial e têm a liminar deferida, 5 a 7 dias depois costumam ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável.
Falar com um advogado especialista em Direito à Saúde antes de entrar com uma ação judicial contra o seu plano irá aumentar as suas chances de ter os seus direitos garantidos.
Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Hoje a nossa missão era explicar a você que independentemente de qual o seu plano de saúde ele deve cobrir o Emgality® (galcanezumabe) quando a prescrição estiver em acordo com a ciência e, sobretudo naqueles casos em que você já esgotou os tratamentos terapêuticas anteriores.
Então, se você solicitou esse medicamento e o seu plano de saúde recusou fornecê-lo, você pode recorrer a essa negativa na Justiça entrando com uma ação contra o seu plano de saúde.
E para isso você pode contar com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde e estamos prontos para ajudá-lo com seu caso!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor e atendemos em todo país, pois o processo é inteiramente eletrônico, de forma que tudo pode ser feito on line.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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