Filgrastim: planos de saúde e SUS devem pagar? Veja!

A lei determina que, assim como o SUS (Sistema Único de Saúde), os planos de saúde devem pagar filgrastim (Granulokine), medicamento que possui registro sanitário no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

“A lei determina que todo medicamento que possui registro sanitário no país pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, destaca Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

No entanto, a cobertura muitas vezes é negada sob a alegação de ser uma droga de caráter experimental (off label). Mas, segundo o especialista, esse tipo de recusa é ilegal, abusiva e pode ser combatida com uma ação judicial.

• Mesmo fora do rol da ANS a cobertura é obrigatória?
• O que pode ser feito caso o fornecimento seja negado?
• Em quais casos o SUS deve fornecer o medicamento?

O Granulokine 30 UM/ml ou 60 UM/ml geralmente é utilizado em tratamentos quimioterápicos para aumentar a produção de glóbulos brancos. Se você necessita desse medicamento, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e saiba como obter!

O plano alega que o filgrastim está fora do rol da ANS. A cobertura pode ser negada?

Não. Os planos de saúde devem pagar filgrastim (Granulokine) mesmo que o medicamento ainda não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica Elton Fernandes.

A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante comum porque o rol da ANS é inferior à Lei que, como citado inicialmente, determina a cobertura desse e de outros medicamentos que possuem registro na Anvisa.

Então, o que devo fazer caso o plano de saúde negue a cobertura?

Para garantir que os planos de saúde devem pagar filgrastim (Granulokine), caso o fornecimento seja negado você deve consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde para acionar a empresa na Justiça e conseguir o custeio.

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Ação que visa a cobertura de tratamento quimioterápico. Sentença de procedência do pedido. Inconformismo de ambas as partes. MEDICAMENTO. Tratamento quimioterápico. Prescrição médica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS.CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Aplicabilidade. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.

No caso acima, a Justiça destaca que havendo expressa indicação médica a negativa de cobertura do plano de saúde não pode prevalecer, ainda que o medicamento seja considerado de natureza experimental ou que não faça parte do rol da ANS.

“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label”, afirma o advogado Elton Fernandes.

O uso off label (fora do previsto na bula) de um medicamento, desde que esteja registrado pela Anvisa, tem sido aceito pela Justiça porque os tribunais consideram que apenas o médico é capaz de determinar qual a melhor opção de tratamento.

O que é necessário para acionar o plano de saúde na Justiça?

Esse tipo de ação judicial demanda, entre outros, dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado contendo, além da prescrição do medicamento, a indicação de urgência do paciente (se for o caso).

“A Justiça pode analisar um caso como esse muito rapidamente, de modo que você deve, então, ter um relatório médico, a negativa do plano de saúde, procurar um advogado especialista neste tipo de ação e mover o seu processo”, direciona o advogado Elton Fernandes.

Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir em poucos dias a cobertura do medicamento, antes mesmo do final do processo. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Não tenho plano de saúde. O que fazer?

O fornecimento de filgrastim pelo SUS também pode ser obrigatório, pois o medicamento preenche um requisito básico: o registro na Anvisa. Mas, além do registro sanitário, o custeio depende de mais dois aspectos:

• comprovação de que o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento por conta própria;
  
  
• comprovação de que o SUS não possui nenhuma outra opção de medicamento com a mesma indicação de uso.

Sendo assim, caso o fornecimento da medicação seja negado (pelo seu plano de saúde ou pelo SUS), entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito ao tratamento prescrito!