Medicamento de uso experimental ou tratamento experimental são aqueles que ainda não possuem qualquer eficácia e que estão em fase de teste ou experimentação. E, portanto, não podem ser empregados em seres humanos, salvo raras hipóteses de pesquisas clínicas, por exemplo.
Contudo, o que planos de saúde não contam é que não podem ser considerados como tratamento experimental aqueles remédios que tem evidências científicas de que podem ser úteis ao tratamento de determina doença, sobretudo se estiverem registrados na Anvisa.
Portanto, saiba que medicamentos registrados pela Anvisa e tratamentos validados pelo Conselho Federal de Medicina ou com evidencias científicas de seu funcionamento são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Acompanhe, abaixo, explicações para as principais dúvidas em torno deste tema:
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Um medicamento de uso experimental é apenas aquele que tem o objetivo de tratar determinada doença mas que não tem eficácia comprovada pela ciência.
Um exemplo disso são os florais de Bach, fosfoetanolamina sintética ou a simples "água com açúcar", posto que embora muitos aleguem trazer benefícios, a ciência não possui qualquer evidência de que este tipo de tratamento, de fato, traga alguma melhora.
O primeiro grande critério para separar o joio do trigo é saber se este remédio indicado pelo seu médico tem registro sanitário na Anvisa.
Pois, se ele tiver registro na Anvisa, nenhum plano de saúde pode recusar o custeio, ainda que o remédio não faça parte do rol da ANS ou ainda que não conste na bula do medicamento a possibilidade de tratar sua doença (a isto, a medicina chama de "tratamento off-label", ou numa tradução livre "tratamento fora da bula").
Não. Sempre que um remédio estiver registrado na Anvisa e possuir comprovação científica não poderá ser considerado como um medicamento experimental, ainda que se pretenda tratar com o medicamento uma doença não listada na bula.
Quem determina qual medicamento deve ser prescrito para tratar uma enfermidade é o médico de confiança do paciente, e o plano de saúde não pode intervir na prescrição.
Não, desde que haja registro na Anvisa.
Os tribunais já decidiram que a ausência de registo na Anvisa desobriga o plano de saúde a fornecer o medicamento, mas o simples fato do remédio não estar previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede que o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento na Justiça.
Todavia, infelizmente, há casos onde os planos de saúde alegam que um medicamento com comprovação científica é experimental, e a recusa da cobertura do medicamento é comum.
O posicionamento da Justiça sobre a alegação dos planos de saúde sobre medicamentos registrados na Anvisa serem considerados experimentais é amplamente favorável aos consumidores.
Os planos de saúde, ao negar o fornecimento de um medicamento ou tratamento, geralmente, alegam que não são obrigadas a custear o tratamento por não estar no rol da ANS ou por ser de uso experimental.
Mas lembre-se que, se houver registro do medicamento na Anvisa e prescrição médica justificando a necessidade do remédio, o consumidor pode obter este direito na Justiça, mesmo que o remédio não esteja no rol da ANS.
A ANS é a reguladora do setor da saúde, que fiscaliza - ou ao menos deveria fiscalizar - seriamente as condutas dos planos de saúde. Contudo, o fato é que ela tem pouco ajudado os consumidores.
Apesar de ser a reguladora de saúde, se a ANS falar que você não tem direito a determinado medicamento, não confie, procure um advogado especialista no Direito da Saúde.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde irá avaliar seu caso e poderá te ajudar a conseguir seu medicamento, garantindo o seu direito ao tratamento, sobretudo se ele se enquadradar nas condições acima.
Provavelmente, seu médico.
Se for um tratamento que não dependa de registro na Anvisa, peça que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando a necessidade do tratamento.
E, se possível, que deixe claro haver literatura científica em seu favor, pois iso pode te ajudar muito em eventual ação judicial contra seu plano de saúde.
A indicação de um determinado medicamento é de exclusiva escolha do médico, e o plano de saúde não tem poder de intervir.
A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental.
Não, não muda nada. Seja qual for a sua modalidade do plano de saúde - sendo individual/familiar, coletivo por adesão ou, mesmo, um plano de saúde empresarial -, o plano de saúde tem que fornecer o melhor método para tratar a doença do paciente.
Todas as categorias dos planos de saúde têm direito a medicamentos para tratar a sua doença, a lei é maior que qualquer cláusula de contrato.
E a função dos planos de saúde é garantir a saúde do segurado, apesar de muitos planos não respeitarem essa determinação, o que é ilegal.
Sim, há muitos casos de pacientes que venceram na Justiça e conseguiram obrigar o plano de saúde a fornecer tratamentos que foram considerados por eles como experimentais.
Veja casos onde a Justiça determinou o custeio de medicamentos para consumidores:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão que antecipou os efeitos da tutela, para determinar que a agravante custeasse o medicamento utilizado no tratamento quimioterápico da agravada. Alegação de que o contrato exclui de cobertura tratamentos experimentais. Impossibilidade de interpretação extensiva da restrição contida no contrato. Previsão de cobertura para tratamento quimioterápico, que basta, no momento, para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela e determinação de fonecimento do medicamento pelo plano de saúde. Princípio da proporcionalidade. Presença dos requisitos previstos no art 273 CPC. Recurso improvido.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir a ré ao fornecimento do medicamento "Atezolizumabe" – Sentença de procedência para determinar que a ré forneça ao autor, portador de câncer de bexiga, o medicamento pleiteado – Inconformismo da ré – Alegação da ré de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese dos autos e ausência de previsão contratual para tratamento não previsto no rol editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Tratamento que não pode ser considerado como experimental uma vez que o medicamento indicado tem registro na Anvisa - Recurso desprovido.
Sobre tratamento que era considerado experimental por ser de uso "off label" e não ter previsão na bula para tratar a doença, a Justiça assim já decidiu:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com esclerose múltipla. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Rituximab/Mabthera®". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato.
Também, no caso abaixo, o plano de saúde se negou a fornecer um medicamento ao paciente e o convênio médico foi condenado por meio de uma liminar o custeio de um medicamento:
Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer - Tutela antecipada requerida com a finalidade de obrigar a ré a arcar com os custos do tratamento do autor, em especial as aplicações do medicamento "Avastin" - Elementos de instrução até o momento colhidos que não permitem segura conclusão sobre se tratar de tratamento experimental - Medicamento reconhecido e registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e que foi prescrito por centro oftalmológico de renome - Decisão que deferiu a antecipação da tutela mantida.
Um medicamento off label é um aquele que, embora esteja registrado na Anvisa, sua bula não prevê o tratamento para uma doença que o médico pretende empregar a esta medicação.
Contudo, como vimos nas decisões acima, quem determina a forma de tratamento é o médico de confiança do paciente.
Caso o plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento registrado na Anvisa, afirmando que o simples fato de a indicação ser off label torna o tratamento experimental, saiba que a afirmação é ilegal e você tem direito de procurar a Justiça.
Neste caso, infelizmente não mais. Se não há registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde não estará obrigado a cobrir o remédio.
Lembre-se que o principal critério para a cobertura é que o medicamento tenha registro na Anvisa.
Sim. Entrar com uma ação contra um plano de saúde pode permitir o seu direito a um medicamento negado pelo plano de saúde.
Com o auxilio de um advogado especialista no Direito da Saúde, você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e buscar o medicamento prescrito por seu médico.
Uma liminar é uma decisão judicial que pode ser obtida rapidamente pelo seu advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar seu tratamento médico, por exemplo.
Embora seja uma decisão provisória, se deferida a "liminar" pelo juiz, isto pode permitir que o paciente inicie o tratamento imediatamente, sem precisar esperar o término da ação judicial.
Geralmente, no Estado de São Paulo, por exemplo, essa análise costuma ocorrer rapidamente pela Justiça e há casos onde em 02 dias o paciente teve uma decisão judicial em seu caso.
Portanto, fale com seu advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Se você quer saber mais sobre liminar clique aqui e veja as explicações em vídeo do próprio Dr. Elton Fernandes.
Sim, você pode conseguir o ressarcimento, mas tenha cuidado para não deixar passar muito tempo, pois toda ação judicial possui um determinado prazo para seu ingresso na Justiça.
Procure neste caso separar a negativa do plano de saúde e, também, os comprovantes de gastos e notas fiscais do tratamento.
Com tudo em mãos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e veja abaixo os demais documentos que também podem ser úteis ao seu caso.
Saiba, contudo, que não é ideal que você pague nada, pois como dissemos anteriormente, é possível conseguir rapidamente uma decisão judicial na Justiça.
Ou seja, você pode conseguir o direito ao tratamento custeado integralmente pelo plano de saúde.
Se você ficou com dúvidas ou se tem preocupações, fale sempre com um advogado que conheça especificamente a área de planos de saúde como é o caso do nosso escritório, por exemplo.
Os documentos mais importantes na hora de entrar com uma ação contra um plano de saúde são:
Saiba que é seu direito exigir que o plano de saúde entregue por escrito relate o motivo na qual ele negou o seu medicamento. Exija isto, pois a lei te garante este direito.
Munido com a negativa por escrito e do relatório elaborado pelo médico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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