Hipec pelo plano de saúde: o que diz a lei e como agir diante da negativa

O plano de saúde é obrigado a cobrir a Hipec?

Em regra, os planos de saúde costumam autorizar a Hipec nos casos de tumores mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal.

Em outras situações, é comum que a operadora alegue que o tratamento está “fora do rol da ANS” ou que teria caráter “experimental”.

No entanto, esse tipo de argumento tem sido afastado em diversas decisões judiciais, especialmente quando há indicação médica fundamentada.

Isso ocorre porque os tribunais entendem que, havendo cobertura da doença, o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico responsável.

Além disso, decisões judiciais têm reconhecido que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui natureza exemplificativa e que a definição da melhor terapêutica cabe ao profissional de saúde, e não à operadora.

Portanto, diante da recusa do procedimento ou do fornecimento da Mitomicina, a avaliação do caso por um advogado com experiência em Direito à Saúde pode ajudar a esclarecer quais medidas jurídicas são possíveis.

Hipec está no rol da ANS e o plano de saúde é obrigado a cobrir?

A cobertura da Hipec costuma gerar dúvidas porque o procedimento não aparece com esse nome específico no rol da ANS.

Ainda assim, a Justiça tem reconhecido que procedimentos oncológicos ambulatoriais ou hospitalares, quando indicados pelo médico responsável, possuem previsão de cobertura pelos planos de saúde.

Isso ocorre porque o rol da ANS descreve categorias de tratamentos, e não todas as técnicas existentes. No caso da Hipec, o procedimento pode estar enquadrado em descrições como “terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal” ou “terapia oncológica medicamentosa peroperatória”.

Na prática, essas nomenclaturas abrangem o tratamento conhecido como Hipec, ainda que o termo não conste expressamente no rol.

O que gera conflito é que, segundo o entendimento administrativo da ANS, o procedimento é reconhecido de forma mais restrita para determinados tipos de tumores, como os mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal.

Quando a Hipec é indicada para outros tipos de câncer, como ovário, colorretal, intestinal ou gástrico, alguns planos de saúde alegam que o tratamento estaria fora do rol da ANS ou que teria caráter experimental.

No entanto, decisões judiciais têm afastado esse argumento, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.

Plano de saúde liberou a Hipec, mas negou a medicação: o que fazer?

A Mitomicina costuma integrar o próprio procedimento da Hipec e, por isso, decisões judiciais têm reconhecido que o fornecimento do medicamento está vinculado à cobertura do tratamento indicado.

Ainda assim, é comum que o plano de saúde autorize a cirurgia, mas negue especificamente o fornecimento da medicação. Nesses casos, algumas alternativas podem ser avaliadas, conforme a situação do paciente.

Uma possibilidade é a aquisição particular da Mitomicina, com a guarda da prescrição médica, da negativa formal do plano de saúde e de todos os comprovantes de pagamento, para posterior pedido de reembolso pela via judicial.

Outra alternativa, quando não há condições financeiras para custear o medicamento, é buscar judicialmente o fornecimento da Mitomicina pelo plano de saúde, especialmente quando há urgência e indicação médica fundamentada.

Em qualquer hipótese, a análise do caso concreto e da documentação disponível é essencial para definir a medida mais adequada.

Meu médico disse que a Mitomicina não é coberta para Hipec pelo plano de saúde. Por quê?

Muitos planos de saúde alegam que não são obrigados a fornecer a Mitomicina porque o medicamento não possui registro sanitário válido na Anvisa, especialmente quando precisa ser importado.

No entanto, a situação da Mitomicina possui particularidades importantes. A retirada do medicamento do mercado brasileiro não ocorreu por problemas sanitários ou de segurança, mas sim por decisão comercial da própria indústria farmacêutica.

Isso significa que a ausência de registro na Anvisa, neste caso específico, não pode ser usada de forma automática para negar o tratamento, principalmente quando a Mitomicina é indicada como parte essencial do procedimento de Hipec.

Em ações judiciais desse tipo, é fundamental apresentar documentos técnicos e científicos que demonstrem que não se trata de um medicamento inseguro, mas de uma situação distinta da simples falta de registro sanitário.

Qual plano de saúde tem obrigação de fornecer o tratamento com Hipec?

De modo geral, os planos de saúde têm obrigação de fornecer o tratamento com Hipec, independentemente do porte da operadora ou da marca do plano.

Não existe diferença relevante entre planos mais conhecidos e operadoras menores quando se trata de cobertura de tratamento oncológico indicado pelo médico assistente. A obrigação decorre das regras que regem os planos de saúde e do entendimento adotado pelos tribunais.

Além disso, o tipo de contrato também não afasta o dever de cobertura. Planos individuais, familiares, empresariais ou coletivos por adesão estão sujeitos às mesmas normas quanto à oferta de tratamento oncológico adequado.

Assim, desde que haja indicação médica, a Hipec deve ser analisada como parte do tratamento oncológico, não podendo a operadora negar a cobertura apenas com base no tipo de plano ou no nome da empresa.

Na região onde moro não há tratamento disponível para Hipec. O que o plano de saúde deve fazer?

Quando não há hospital ou equipe habilitada para realizar a Hipec na região do paciente, o plano de saúde deve viabilizar o tratamento em um centro de referência, ainda que fora da rede credenciada.

Isso ocorre porque a operadora tem o dever de garantir o tratamento oncológico indicado pelo médico assistente, não podendo limitar a cobertura apenas aos hospitais disponíveis em sua rede própria.

Assim, a ausência de estrutura adequada na rede credenciada não afasta a responsabilidade do plano de saúde de custear integralmente o tratamento, incluindo internação, procedimento e honorários médicos.

Reclamar na ANS sobre a recusa no tratamento Hipec pode resolver?

A reclamação junto à ANS pode trazer resultado em situações específicas, especialmente quando a indicação médica do tratamento com Hipec está alinhada com as diretrizes atualmente reconhecidas pela própria agência reguladora.

Isso costuma ocorrer nos casos de tumores mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal, nos quais a ANS tende a reconhecer a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

Para outros tipos de câncer, como câncer de ovário, câncer colorretal, câncer de intestino ou câncer gástrico, a atuação da ANS geralmente é mais limitada. Nesses casos, a negativa do plano de saúde costuma persistir, mesmo diante da prescrição médica.

Por isso, quando a reclamação administrativa não resolve, muitos pacientes acabam buscando orientação jurídica para obter o acesso ao tratamento, já que a prescrição do médico assistente é o principal elemento considerado pelo Judiciário.

Jurisprudência sobre Hipec: como os juízes têm julgado?

Há diversas decisões judiciais que reconhecem o direito dos pacientes ao tratamento com Hipec, incluindo o fornecimento do medicamento Mitomicina pelo plano de saúde.

Os tribunais têm entendido que, havendo cobertura da doença e indicação médica, o plano de saúde não pode limitar ou excluir o tratamento prescrito.

A seguir, alguns exemplos de decisões judiciais que reconheceram a obrigatoriedade de custeio do tratamento:

Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de adenocarcinoma de ovário recidivado em peritônio. Médico responsável apontara o tratamento quimioterápico intraperitoneal com hipertermia – Hipec. Admissibilidade. Não se trata de medicação 'off label', mas, ao contrário, a bula aponta efetivamente para tratamento de câncer de ovário. Doença que atingiu a autora tem ampla cobertura. Ré deve disponibilizar o numerário correspondente para o pagamento de todo o procedimento realizado perante o hospital que prestara os serviços em prol da paciente. Data em que fora celebrado o contrato não tem pertinência nessa demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido

Agravo de Instrumento. Tutela de urgência para a realização de cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica (Hipec). Carcinomatose peritoneal. Alta complexidade. Demonstração dos pressupostos legais. Art. 300, CPC. Presença dos requisitos. Ausência de interferência na futura apreciação do mérito da demanda ou da legalidade ou não da recusa da agravante. Decisão mantida. Recurso não provido

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda – Segurada diagnosticada com câncer colorretal e carcitomatose peritoneal, sendo indicada a realização de cirurgia citorredutora seguida da quimioterapia intraoperatória (Hipec) – Negativa de cobertura – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento – A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde - Autonomia do médico responsável em prescrever o tratamento que entende mais correto – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Autora que comprovou que adquiriu o medicamento quimioterápico de outra paciente – Dever de indenizar mantido – Ré que não provou que possui profissional habilitado para realização do tratamento prescrito, devendo arcar integralmente com honorários médicos do cirurgião não credenciado - Recurso desprovido.

Existem inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido, proferidas por diferentes tribunais do país. No entanto, cada caso deve ser analisado individualmente, considerando a prescrição médica, o contrato do plano de saúde e as provas apresentadas no processo.

Ainda assim, a jurisprudência demonstra que o Judiciário tem afastado, de forma recorrente, as negativas genéricas dos planos de saúde quando há indicação médica para a realização do tratamento com Hipec.

É possível ajuizar ação para obter a liberação da Hipec em qualquer Estado?

Sim. As ações envolvendo negativa de cobertura de tratamento com Hipec podem ser propostas independentemente do Estado em que o paciente reside.

Isso ocorre porque os processos judiciais atualmente tramitam de forma eletrônica, o que permite o acompanhamento integral do caso à distância.

Dessa forma, o acesso ao Judiciário não fica limitado à localização física do advogado, sendo possível discutir a negativa do plano de saúde mesmo quando o profissional atua em outro Estado.

Quais documentos preciso reunir para a ação de Hipec contra o plano de saúde?

Para discutir judicialmente a negativa de cobertura do tratamento com Hipec pelo plano de saúde, é importante reunir um relatório médico detalhado, que contextualize o caso e indique as razões clínicas para a indicação do procedimento.

Também é fundamental obter a recusa do plano de saúde por escrito. As operadoras são obrigadas a fornecer esse documento, que costuma ser utilizado como prova em ações judiciais envolvendo negativa de cobertura.

Com essa documentação, o paciente pode avaliar as medidas cabíveis para discutir o direito ao tratamento, conforme a análise jurídica do caso concreto.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Não seria melhor eu pagar o tratamento Hipec e depois cobrar do plano de saúde em razão da demora de um processo?

Nem sempre. Em muitos casos, é possível ingressar com ação judicial para discutir a negativa do plano de saúde e formular pedido de tutela de urgência (liminar), buscando o acesso ao tratamento com Hipec antes da conclusão do processo.

A análise do pedido liminar costuma ocorrer em prazo reduzido, mas depende das particularidades de cada caso, como a prescrição médica, a urgência do tratamento e a documentação apresentada. Quando deferida, a liminar pode determinar que o plano de saúde custeie o tratamento indicado.

Por outro lado, se o paciente optar por realizar o pagamento do tratamento por conta própria, é fundamental guardar a prescrição médica, a negativa formal do plano de saúde e os comprovantes das despesas. Com essa documentação, é possível discutir judicialmente o pedido de ressarcimento dos valores gastos.