A cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é usada para tratamento de alguns tipos de câncer peritoneais.
Também conhecida como Hipec, é realizada com a administração do medicamento quimioterápico aquecido e infundido na cavidade abdominal.
Geralmente, o tratamento é realizado com Mitomicina C e, neste caso, a primeira dificuldade do paciente é que muitos planos de saúde se recusam a cobrir este medicamento, alegando que a droga não tem registro sanitário pela Anvisa.
No entanto, isto é ilegal, posto que o medicamento é associado a cirurgia. E tanto o medicamento Mitomicina quanto a cirurgia devem ser pagos integralmente pelos planos de saúde, incluindo os honorários médicos.
Vale reforçar que se o plano de saúde não tiver profissional credenciado que seja capaz de realizar este procedimento, os honorários médicos de profissional particular também devem ser pagos pela operadora.
Apenas o custo de importar a Mitomicina C, usada no tratamento Hipec, pode chegar a custar R$10.000,00.
O que acontece, no entanto, é que muitas vezes, pela urgência e gravidade, pacientes pagam este valor para ter acesso ao medicamento.
Mas neste artigo elaborado pelo advogado Elton Fernandes, professor de Direito Médico e Hospitalar da pós-graduação da USP, da Escola Paulista de Direito e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife, você entenderá como resolver este problema e obter o tratamento Hipec.
A maioria costuma cobrir nos seguintes tipos de tumores: mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal.
Para outros casos, contudo, é comum o plano de saúde alegar que o tratamento está “fora do rol da ANS” ou, então, que o tratamento para outros tipos de tumores é “experimental”, o que não é verdade.
Nestes casos em que o plano de saúde recusa o tratamento ou simplesmente recusa a Mitomicina, o ideal é conversar com um advogado especialista no assunto, como o professor e advogado Elton Fernandes, que tem centenas de casos idênticos sobre o tema.
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Sim, pois todo procedimento ambulatorial ou hospitalar oncológico tem previsão de cobertura.
Acontece que o rol de procedimentos da ANS apenas nomeia a cobertura de medicamentos orais para o câncer, e isto não é aplicável a Hipec. Portanto, o nome "Hipec" não precisa estar nomeado no rol da ANS e, por isto, não será encontrado lá desta forma.
Hipec pode ser encontrada no rol simplesmente como "TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL", por exemplo. Ou mesmo "TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA".
Estes são exemplos de procedimentos que contemplam o que se chama de "Hipec".
Então, há especificidades que devem ser tomadas em consideração e que, aqui, são exemplificadas pela nossa experiência em ações deste tipo, já que o professor e advogado Elton Fernandes leciona sobre tais direitos em locais como a USP, a EPD ou no ILMM em Recife.
O problema neste caso é que, equivocadamente, a ANS entende que o tratamento é experimental para outros tipos de tumores que não sejam os tumores: mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal.
Então, como a ANS somente reconhece o tratamento para estes casos, quando a Hipec é indicada para outros tipos de tumores, como o câncer de ovário, câncer colorretal, câncer de intestino ou, simplesmente, câncer gástrico, por exemplo, alguns planos de saúde alegam genericamente que “está fora do rol da ANS”, que está “fora das Diretrizes de Utilização do rol da ANS” ou, simplesmente, que é “experimental”, o que não é verdade.
É importante que o advogado entenda a regra e, sobretudo, que o profissional também junte pareceres técnicos e científicos para rebater estes argumentos genéricos utilizados pela operadora.
Preferencialmente, o advogado deve ser associado a plataformas nacionais ou internacionais que possam ofertar este tipo de parecer.
Vamos lembrar novamente que a Mitomicina faz parte do procedimento e é indissociável deste.
Portanto, tem cobertura obrigatória.
Contudo, se seu plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento, há duas opções:
- Importar a Mitomicina de forma particular e depois brigar pelo ressarcimento na Justiça: se estiver tudo autorizado, se apenas o medicamento foi recusado e se você tem condições de pagar a medicação, neste caso uma possibilidade é você guardar a prescrição médica, a recusa do plano de saúde em fornecer a Mitomicina e os comprovantes de todos os gastos. Após isto, você pode entrar com ação para recuperar o valor;
- Entrar com ação para obrigar o plano a fornecer a Mitomicina: não havendo condições de adquirir a droga, uma possibilidade é processar o plano para que eles forneçam o medicamento.
Como este medicamento não possui mais registro válido na Anvisa, muitos planos de saúde dizem que não são obrigados a fornecer medicamento importado sem registro no Brasil.
Acontece que há uma série de particularidades sobre a Mitomicina, incluindo o fato de que foi a própria indústria farmacêutica quem preferiu retirar este medicamento do Brasil.
Ou seja, não ocorreu qualquer problema sanitário com a medicação, mas apenas uma estratégia da indústria para faturar mais, o que não pode prejudicar o paciente.
Há uma série de documentos que precisam ser juntados em processos assim para demonstrar que este caso é diferente de simplesmente o medicamento “não ter registro sanitário na Anvisa”.
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Todos os planos devem ofertar, mesmo que sejam operadoras pequenas, por exemplo, sem qualquer exceção.
As pessoas ainda pensam muito em um “nome” de plano de saúde, mas a verdade é que não existe diferença e todas as empresas devem cobrir o tratamento Hipec.
O que diferencia empresas como Unimed, Bradesco, Sul América, Notredame, Hap Vida, Amil, APS, Cassi, Cabesp, Porto Seguro, Sompo, Marítima, QSaúde, Sami, Alice, Kipp ou qualquer outra é a rede credenciada, valor de reembolso, entre outras particularidades.
Mas o tratamento ofertado com Hipec é obrigatório para todas estas empresas.
Neste caso, a regra exige que o plano de saúde leve o paciente a um centro de referência, ainda que fora da rede credenciada, que seja capaz de garantir o tratamento com Hipec indicado pelo médico do paciente.
O simples fato de não ter hospital pronto na rede credenciada para este tipo de procedimento não exime o plano de saúde de pagar o tratamento.
A ANS costuma resolver apenas quando a indicação médica está em acordo com aquilo que ela entende como correto.
Então, nos casos de indicação do tratamento para tumores mucinosos do apêndice cecal, pseudomyxoma peritonei e mesotelioma peritoneal, é possível que a ANS ajude.
Mas para outros cânceres - como o câncer de ovário, câncer colorretal, câncer de intestino ou simplesmente câncer gástrico -, é ideal que o paciente não perca tempo e fale logo com um advogado que possa ajudar a buscar este direito na Justiça, pois o que importa é a prescrição médica.
Há diversas decisões judiciais que já garantiram o tratamento Hipec com o medicamento Mitomicina pelo plano de saúde, e tais ações são constantemente propostas em nosso escritório.
Confira alguns exemplos de decisões judiciais onde os pacientes conquistaram o direito de receber o tratamento integralmente custeado pelo plano de saúde. Veja:
Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada beneficiária portadora de adenocarcinoma de ovário recidivado em peritônio. Médico responsável apontara o tratamento quimioterápico intraperitoneal com hipertermia – Hipec. Admissibilidade. Não se trata de medicação 'off label', mas, ao contrário, a bula aponta efetivamente para tratamento de câncer de ovário. Doença que atingiu a autora tem ampla cobertura. Ré deve disponibilizar o numerário correspondente para o pagamento de todo o procedimento realizado perante o hospital que prestara os serviços em prol da paciente. Data em que fora celebrado o contrato não tem pertinência nessa demanda. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido
Agravo de Instrumento. Tutela de urgência para a realização de cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica (Hipec). Carcinomatose peritoneal. Alta complexidade. Demonstração dos pressupostos legais. Art. 300, CPC. Presença dos requisitos. Ausência de interferência na futura apreciação do mérito da demanda ou da legalidade ou não da recusa da agravante. Decisão mantida. Recurso não provido
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda – Segurada diagnosticada com câncer colorretal e carcitomatose peritoneal, sendo indicada a realização de cirurgia citorredutora seguida da quimioterapia intraoperatória (Hipec) – Negativa de cobertura – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento – A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde - Autonomia do médico responsável em prescrever o tratamento que entende mais correto – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Autora que comprovou que adquiriu o medicamento quimioterápico de outra paciente – Dever de indenizar mantido – Ré que não provou que possui profissional habilitado para realização do tratamento prescrito, devendo arcar integralmente com honorários médicos do cirurgião não credenciado - Recurso desprovido.
Existem centenas de decisões como estas e seria impossível nomear todas, mas estes são apenas exemplos de sentenças que podem ser obtidas se houver indicação médica para o tratamento com a Hipec.
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Nós estamos na Avenida Paulista, em São Paulo, mas atendemos em todo Brasil via on-line, pois todo processo atualmente é eletrônico. E desde o primeiro atendimento até o envio do processo ao Fórum e eventual audiência, tudo pode ser cuidado pela nossa sede na cidade de São Paulo, chefiada pelo professor e advogado Elton Fernandes.
Portanto, se você precisa de ajuda para liberar o tratamento ou simplesmente deseja buscar recuperar o valor gasto com a medicação, por exemplo, agende uma reunião conosco.
Não, não precisa ser assim.
A ação judicial para liberar o tratamento, por exemplo, pode ser feita com pedido de liminar, o que significa dizer que em poucos dias será possível conseguir que o plano de saúde forneça o tratamento com tudo pago pela operadora.
A liminar costuma ser analisada em 48 horas, em média, e pode permitir que você não precise gastar nada para obter o tratamento.
Mas, claro, se preferir mesmo assim pagar, bastando que você tenha a recusa do plano de saúde, a prescrição médica e as notas fiscais, é possível buscar o ressarcimento dos valores que você gastou também após a cirurgia.
Assista ao vídeo abaixo e saiba tudo sobre liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
É importante ter um relatório médico que contextualize o caso, que indique as razões pelas quais o tratamento com Hipec é tão importante.
E, ainda, será importante que você tenha a recusa do plano de saúde por escrito (eles são obrigados a fornecer e habitualmente o fazem) para que você possa lutar por este direito.
Em posse de todos estes documentos será hora de conversar com um advogado experiente em ações do tipo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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