A cobertura de exames como o teste de identificação multiplex por PCR pelo plano de saúde muitas vezes é negada. Em muitos casos, a justificativa é a ausência do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura de um exame na Justiça (...), basta que tenha boa recomendação médica”, indica Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Segundo o especialista, esse tipo de recusa pode ser revista judicialmente. As ações judiciais visando a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e a cobertura de procedimentos que não estão descritos nessa lista é bastante comum.
Continue a leitura deste artigo e entenda mais detalhes sobre a cobertura de exames e testes pelos planos de saúde!
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que apresenta medicamentos, exames, cirurgias, eventos em saúde e procedimentos médicos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A atualização desse Rol, que engloba a incorporação de novos procedimentos e eventos em saúde, é realizada a cada dois anos. No entanto, muitas propostas de incorporação de novos exames e medicamentos, entre outros, são excluídas.
A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial, por exemplo, encaminhou propostas de inclusão dos seguintes exames diagnósticos:
De acordo com o proponente, o FilmArray® Painel Gastrointestinal é um teste diagnóstico in vitro, qualitativo e multiplex capaz de detectar e identificar de maneira simultânea o material genético de micro-organismos como bactérias, vírus e parasitas.
Segundo o proponente, o FilmArray® Blood Culture Identification Panel (BCID Panel) é um teste diagnóstico in vitro, qualitativo e multiplex, cujo objetivo é detectar e identificar, simultaneamente, material genético de microrganismos como bactérias, leveduras e genes de resistência aos agentes antimicrobianos.
A Sociedade FilmArray® Meningitis/Encephalitis (ME) Panel é um teste diagnóstico in vitro, qualitativo e multiplex, capaz de detectar e identificar, simultaneamente, material genético de microrganismos como bactérias, vírus e leveduras de amostras de LCR, obtidos por uma punção lombar de indivíduos com sinais e sintomas de meningite e/ou encefalite”.
O proponente informa que o FilmArray® Respiratory Panel (RP) é um teste diagnóstico in vitro, qualitativo e multiplex, capaz de detectar e identificar, simultaneamente, material genético de bactérias e vírus. O ensaio RP é realizado a partir da coleta de amostras por swabs da nasofaringe de pacientes que possuem suspeita de infecção das vias respiratórias.
No entanto, a incorporação desses testes não foi recomendada. De modo geral, foi relatado que os estudos apresentados não foram suficientes para comprovar que a incusão do FilmArray trará benefícios clinicamente relevantes aos pacientes.
A princípio, a cobertura de um exame não pode ser negada pelo simples fato de estar ausente do Rol da ANS. O importante é que haja comprovação sobre sua eficácia e segurança e que o paciente apresente uma boa recomendação médica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Em resumo, o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica correspondem ao mínimo que os planos de saúde são obrigados a custear. Essas orientações NÃO PODEM ser interpretadas como tudo o que os planos de saúde devem cobrir.
O principal é considerar se as tecnologias necessárias para a realização do exame (equipamentos e medicamentos, etc.) possuem autorização de uso pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e reconhecimento da comunidade médica.
É fundamental ter em mãos a negativa por escrito, ou seja, um documento comprovando e justificando a recusa do plano de saúde em custear a sua solicitação seja qual for o exame, medicamento ou procedimento.
Além disso, é essencial apresentar um relatório médico detalhado. Esse documento deve apresentar não apenas a indicação do exame, mas também um resumo sobre o seu quadro de saúde e a importância desse teste para o seu tratamento.
A duração de um processo varia, mas esse tipo de ação judicial geralmente envolve um pedido de liminar. A liminar consiste em uma decisão provisória em caráter de urgência que pode, mesmo antes do final da ação, determinar a cobertura do teste.
“É possível conseguir isso via liminar, via uma decisão judicial que antes do final do processo, lhe permita acessar esse tipo de medicamento. E é claro, a liminar pode e até, vou dizer, deve ser concedida por um juiz num caso como esse, logo no início do processo”, explica Elton Fernandes.
Para obter a concessão de uma liminar, é essencial a apresentação do relatório médico citado anteriormente. Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura desses e de outros exames? Então, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde e entenda mais detalhes sobre quais procedimentos devem ser custeados pelos planos de saúde.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em ações envolvendo a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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