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Entenda a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde e a DUT 110 da ANS; saiba o que a lei prevê e quando é possível buscar orientação jurídica
A cobertura de exames genéticos pelos planos de saúde tem se tornado um tema recorrente entre os beneficiários, principalmente quando recebem a negativa das operadoras baseadas na DUT 110 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas o que é exatamente essa diretriz e como ela afeta a cobertura dos exames genéticos?
Os exames genéticos têm cobertura dentro das regras da ANS, mas com muitas limitações: a DUT 110 lista quais exames e técnicas são cobertos, excluindo metodologias avançadas.
No entanto, a lei dos planos de saúde estabelece a cobertura para procedimentos em acordo com a ciência, mesmo que não estejam no Rol de Procedimentos da ANS.
Por isso, mesmo que o exame genético não faça parte da cobertura prevista pela DUT 110, é possível buscar o custeio pelo plano de saúde.
E, neste artigo, vamos esclarecer esses pontos e orientar sobre os direitos do paciente à cobertura do teste genético prescrito por seu médico.
Continue a leitura e entenda:
A DUT 110 refere-se à diretriz de utilização do Rol de Procedimentos da ANS que especifica as condições e os casos em que os exames genéticos são cobertos pelos planos de saúde.
Os exames genéticos são testes laboratoriais que analisam o DNA de uma pessoa para identificar variações genéticas.
Esses testes podem fornecer informações valiosas sobre predisposição a certas doenças, características hereditárias e resposta a tratamentos específicos.
Os exames genéticos, como análise molecular de DNA, são previstos no rol da ANS, mas com algumas restrições, com indicação de cobertura apenas para determinadas doenças e investigações específicas.
A análise molecular de DNA está prevista no item 110 do Anexo 2 do Rol de Procedimentos da ANS.
De acordo com a regra, a análise molecular de DNA é coberta quando solicitada por um médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e quando preencher pelo menos um dos critérios listados na diretriz.
No entanto, a ANS impôs limitações, excluindo a cobertura para algumas metodologias modernas como PCR Multiplex, CGH High, Foundation One, MLPA e sequenciamento de nova geração (NGS).
Isso significa que, embora haja um direito à cobertura para certos exames, a ANS restringe o alcance ao excluir tecnologias avançadas.
Para verificar se um exame genético específico está coberto segundo a DUT 110, é possível consultar o Rol de Procedimentos da ANS.
Basta acessar o link do Anexo 2 e verificar o item 110, onde estão descritos os exames, técnicas e doenças ou investigações cobertas.
Esse passo ajuda o paciente a compreender melhor seus direitos e fundamentar eventuais questionamentos ou medidas legais.
A principal questão na cobertura dos exames genéticos surge do descompasso entre o que diz a lei dos planos de saúde e as regras estabelecidas pela ANS.
A lei prevê que as operadoras devem custear tratamentos, exames ou procedimentos que estejam em acordo com a ciência, mesmo que não estejam expressamente listados no Rol de Procedimentos da ANS.
No entanto, as operadoras frequentemente ignoram essa previsão legal, focando apenas nas regras da ANS, o que pode dificultar o acesso dos pacientes aos exames genéticos.
Os exames genéticos cobertos pela ANS incluem investigações de doenças específicas, mas muitas vezes as metodologias modernas são excluídas.
É importante destacar que, mesmo com essas restrições, a lei estabelece a cobertura para procedimentos que estejam de acordo com os avanços científicos.
Portanto, é fundamental que pacientes e médicos discutam os critérios e opções disponíveis, e, se necessário, procurem o apoio jurídico para buscar o acesso aos exames.
Quando os exames genéticos são negados pelas operadoras de saúde, os pacientes têm algumas opções para buscar a cobertura.
Uma delas é pagar o exame particular e buscar o reembolso posteriormente.
Outra alternativa é entrar com uma ação judicial para buscar a cobertura, com base na lei que estabelece a obrigatoriedade de custeio para procedimentos em acordo com a ciência.
Essas medidas podem ser necessárias em função das restrições impostas pelas operadoras ao seguirem apenas o rol da ANS.
Em caso de negativa, é crucial que os pacientes conheçam seus direitos e, se necessário, procurem orientação jurídica para buscar a cobertura do exame genético.
Consultar um advogado especialista em planos de saúde pode auxiliar na orientação sobre os direitos do consumidor e no entendimento das possibilidades legais.
Esse profissional pode também auxiliar na coleta de documentos necessários e avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
Uma avaliação criteriosa dos documentos e do caso contribui para que os direitos dos pacientes sejam devidamente considerados e observados.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
Para compreender melhor as possibilidades de sucesso de uma ação, é recomendável avaliar todas as particularidades do caso, considerando que existem diversas variáveis que podem influenciar o resultado.
Decisões favoráveis em situações semelhantes indicam que há precedentes, mas cada caso deve ser analisado de forma individualizada para identificar as opções disponíveis.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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